GLOSSÁRIO · PLANO DE SAÚDE

O que significa rol taxativo

Rol taxativo é a interpretação segundo a qual a lista da ANS esgota as coberturas obrigatórias, em oposição à leitura exemplificativa, que a trataria como mínimo aberto.

Como funciona na prática

Dessa leitura depende o direito de exigir da operadora um tratamento que não está na lista. A Lei 14.454/2022 encerrou a discussão ao fazer do rol a referência básica de cobertura, com requisitos para a cobertura fora dele.

Para quem está contratando, o ponto prático é outro: se você já sabe de um tratamento de que vai precisar, confirme se ele está no rol e na segmentação do plano, e pergunte ao corretor antes de escolher.

Em caso de negativa, o caminho é pedir a recusa formal por escrito, com a justificativa e o dispositivo aplicado.

Onde isso aparece na sua escolha

Perguntas frequentes sobre rol taxativo

O que mais perguntam sobre este termo, respondido com a norma da ANS e a lei dos planos de saúde.

O rol da ANS ainda é taxativo?

Não no sentido estrito. Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos é a referência básica de cobertura, e a lei passou a prever cobertura possível de tratamento fora dele.

Qual a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?

Na leitura taxativa, a lista da ANS esgota as coberturas obrigatórias. Na exemplificativa, ela é um mínimo aberto, que não impede exigir da operadora um tratamento que não esteja escrito nela.

Quando o plano tem de cobrir tratamento fora do rol?

Quando atendidos os requisitos que a Lei 14.454/2022 incluiu nos parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998: comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

O que a Lei 14.454/2022 mudou no plano de saúde?

Mudou a leitura do rol. Ela deu nova redação ao parágrafo 4º do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que fazem do rol a referência básica e abrem hipótese de cobertura fora dele.

Por que se discutiu tanto o rol taxativo?

Porque a leitura decide se um tratamento fora da lista pode ser exigido da operadora. O tema passou por forte disputa judicial e terminou em alteração da lei, com a Lei 14.454/2022.

Fora do rol, as exclusões da lei continuam valendo?

Continuam. A abertura da Lei 14.454/2022 trata do que está ausente da lista, e não apaga as exclusões que a Lei 9.656/1998 e a RN 465/2021 permitem, como a do medicamento para tratamento domiciliar, que fica fora salvo as exceções escritas, como a dos medicamentos orais contra o câncer.

O que pedir à operadora quando ela nega algo fora do rol?

A recusa formal por escrito, com a justificativa e o dispositivo aplicado. Deixar de informar ao beneficiário os motivos da negativa, na forma da regulamentação da ANS, é conduta descrita no artigo 92, parágrafo primeiro, da RN 489/2022.

Como confirmar se um tratamento está no rol antes de precisar dele?

No Anexo I da RN 465/2021, publicado de graça no site da ANS. Se é um tratamento de que você já sabe que vai precisar, confira também se ele está na segmentação do plano e peça ao corretor essa confirmação no plano que você escolher.

Estar fora do rol quer dizer que o plano pode negar sem explicar?

Não. Mesmo quando o procedimento não está na lista, a negativa precisa vir com o motivo, e desde a Lei 14.454/2022 ela pode ser confrontada com os requisitos legais de cobertura fora do rol.

Rol taxativo e rol de procedimentos são a mesma coisa?

Não. O rol de procedimentos é a lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS; rol taxativo é uma leitura dessa lista, a que a trata como completa, e que a Lei 14.454/2022 afastou ao fazer do rol a referência básica de cobertura.