Coberturas do plano de saúde

São quatro: a segmentação, que diz o que o plano atende (consulta e exame, internação, parto, dentista); a abrangência, que diz as cidades; a acomodação, que diz o quarto; e a cobrança por uso, com ou sem coparticipação e franquia. Escolher os quatro é escolher o plano: conte ao corretor o que você precisa e receba a proposta com os planos à venda na sua cidade.

Tem. É a segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, descrita no artigo 12, inciso II, da Lei 9.656/1998, e 87 operadoras têm ao menos um plano assim ativo no registro da ANS. Ela cobre internação, cirurgia e UTI, mas não cobre consulta e exame fora da internação, que são do bloco ambulatorial. Pergunte ao corretor quais planos só hospitalares são vendidos na sua cidade.

O ambulatorial e hospitalar, que soma os incisos I e II do artigo 12 da Lei 9.656/1998: o primeiro bloco traz consulta, exame e terapia, e o segundo, internação, cirurgia e UTI. Com obstetrícia, é a combinação com mais planos registrados, 17.426 dos 23.434 ativos, e o plano-referência é a versão dela que a lei define com acomodação em enfermaria.

Tem, mas é minoria: 141 operadoras registram alguma segmentação sem obstetrícia, contra 645 com ela. A versão com mais oferta é a ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia, que mantém consulta e exame e tira o parto, com 2.154 planos ativos de 133 operadoras.

Nenhum é melhor no atendimento médico: a equipe e o centro cirúrgico são os mesmos, e o que muda é o quarto, dividido na enfermaria e individual no apartamento. Como a acomodação é característica do plano registrado, mudar depois significa trocar de plano: pergunte ao corretor quanto o apartamento acrescenta para as idades de quem vai usar.

Duas, no registro da ANS: a coletiva, vendida como enfermaria, e a individual, vendida como apartamento ou quarto privativo. Suíte não é acomodação registrada, e o que o contrato garante é a categoria do quarto, não metragem, mobiliário ou um quarto específico; das 648 operadoras com plano ativo, 504 registram as duas.

Pelos caminhos em que a carência é dispensada: a portabilidade de carências, que leva os prazos já cumpridos; o contrato coletivo empresarial com 30 pessoas ou mais, para quem entra em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa, em que a RN 557/2022 proíbe exigir carência; ou a campanha em que a operadora abre mão do prazo. Fora disso, a Lei 9.656/1998 (artigo 12, inciso V) deixa cobrar no máximo 300 dias para o parto a termo, 180 para os outros casos e 24 horas na urgência e emergência. As campanhas mudam: peça a proposta e veja a carência de cada plano hoje.

Os três mudam a forma de pagar, não a cobertura obrigatória. Na coparticipação você paga uma parte de cada procedimento usado, e na franquia a operadora não cobre até o valor fixado no contrato, conforme o artigo 3º, incisos II e I, da Resolução CONSU 8/1998. O reembolso devolve, pela relação de preços do plano, o que você pagou a um prestador fora da rede, quando o plano prevê livre escolha; sem ela, a lei garante reembolso só na urgência e emergência em que não foi possível usar a rede (Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso VI).

Não necessariamente: básico, premium, black ou executivo são nomes comerciais, sem definição em norma, e a cobertura mínima vem da segmentação registrada e do Rol da ANS. O que separa um plano do outro está nos campos do registro, como abrangência e acomodação, e na rede: só 139 dos 468 planos com premium no nome têm abrangência nacional. Compare pelos hospitais, não pelo nome: a sua proposta traz os de cada plano.

No contrato e no registro do produto na ANS. A Lei 9.656/1998, no artigo 16, inciso VI, obriga o contrato a indicar com clareza os eventos cobertos e os excluídos, e o número de registro do produto permite conferir a segmentação, a abrangência e a acomodação no cadastro da agência.