NEGATIVA DE COBERTURA · O NOME DO APARELHO
Plano de saúde negou prótese
O anexo não tem uma categoria chamada prótese. Tem o nome do aparelho, um por um, com critério próprio.
Veja onde a palavra aparece, o bloco de diretrizes e o critério de um aparelho. Assim você acha a regra pelo nome que o anexo dá ao seu aparelho.
- Duas das 175 diretrizes escrevem a palavra no título
- O aparelho é nomeado um por um, em sequência
- Há diretriz que exige todos os critérios juntos
Operadoras registradas e fiscalizadas pela ANS, conforme a Lei 9.656/1998.
aparelho é a unidade que o anexo das condições usa no lugar da categoria: cada um tem a sua diretriz, com o número dela e os critérios dela. Descobrir por qual nome o anexo chama o que foi pedido é o que leva a pesquisa até a regra do seu caso.
- Unimed
- Amil
- Bradesco Saúde
- SulAmérica
- Hapvida
- NotreDame Intermédica
- Porto Seguro Saúde
- Golden Cross
Como a norma do plano de saúde nomeia a prótese
A palavra prótese é larga na conversa do dia a dia e estreita na norma. Quem recebe uma recusa e vai procurar essa palavra no anexo das condições encontra pouquíssimo, e conclui, erradamente, que não há regra escrita. Há — só que escrita com outro vocabulário. O anexo organiza o assunto pelo nome do aparelho, com uma diretriz para cada um, e a palavra que ele usa no título, quase sempre, é implante. Essas diretrizes estão arrumadas em ordem alfabética do nome do aparelho, o que forma uma sequência longa e contínua no meio do anexo. E cada uma delas tem critérios próprios: há as que pedem um item de uma lista, e há as que pedem todos os itens somados. Por isso a busca começa pelo nome técnico do aparelho, que vem escrito no pedido do médico.
- 175 diretrizesé quantas o anexo das condições tem numeradas, e só duas escrevem a palavra prótese no título
- 17 títuloscomeçam pela palavra implante, que é como o anexo chama o aparelho na maior parte dos casos
- 14 em sequênciaé o tamanho do bloco contínuo dessas diretrizes, dos números 33 a 46, em ordem alfabética
- Zero vezesé quantas a palavra órtese aparece no anexo das condições, contado na cópia oficial dele
- Você diz onde mora e quem entra no plano, com as idadesÉ com esses dados que o corretor calcula o preço de cada pessoa nos planos vendidos na sua região.
- No WhatsApp, você diz em que hospital quer fazer o procedimentoO corretor mostra em quais planos da proposta esse hospital está. Pergunte também se a portabilidade de carências vale para você.
- A proposta chega por escritoPlano a plano, com o preço, a carência e os hospitais, para você decidir se troca ou fica no contrato atual.
Sem compromisso: peça a sua proposta agora e decida com calma.
Onde a palavra prótese aparece na norma do plano de saúde
Em dois títulos de 175, e nenhuma vez como nome de uma categoria de cobertura.
O anexo das condições tem 175 diretrizes de utilização numeradas. Dessas, duas escrevem a palavra prótese no título: a de número 44, que trata de um implante auditivo, e a de número 143, que trata de um implante valvar. Nenhuma outra.
A palavra órtese, que costuma aparecer colada à primeira na linguagem dos contratos, não está em título nenhum, nem em linha nenhuma do corpo do anexo. Quem procura órtese no anexo, portanto, não vai achar ali critério clínico de cobertura.
Por isso a pesquisa tem de mudar de palavra. O anexo das condições não organiza o assunto por categoria de material: organiza por aparelho, com o nome do aparelho no título. Quem procura a categoria encontra duas linhas e desiste; quem procura o nome do aparelho encontra a diretriz que de fato responde.
A palavra prótese aparece, sim, no corpo da resolução, nos artigos que tratam de exclusões e do que a segmentação hospitalar garante. Se a negativa citou um desses artigos, a discussão é outra: se a exclusão vale no seu caso, quem avalia é a ANS, numa reclamação, ou um advogado.
A contagem das 175 diretrizes de utilização numeradas, os dois títulos que escrevem a palavra prótese e a ausência da palavra órtese foram medidos no corpo do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026.
O bloco de diretrizes de implante do plano de saúde
São 17 os títulos que começam pela palavra, e 14 deles formam uma sequência fechada no meio do anexo.
Dos 175 títulos, 17 começam pela palavra implante. Eles não estão espalhados ao acaso: como o anexo arruma as diretrizes em ordem alfabética do nome, a maior parte deles cai junta, formando uma sequência contínua dos números 33 a 46 — são 14 números seguidos, sem interrupção, todos de aparelho.
Os aparelhos do bloco são muito diferentes entre si, e cada um tem a sua diretriz. Há o implante auditivo coclear, o anel intraestromal do olho, o cardiodesfibrilador implantável e a sua versão multissítio, os eletrodos e geradores para estimulação medular e para estimulação cerebral profunda, o gerador para neuroestimulação, três tipos de marca-passo, o monitor de eventos, o implante auditivo ancorado no osso, a bomba intratecal para infusão de fármacos e o implante intravítreo de polímero farmacológico.
Os outros três estão fora do bloco, porque o nome deles começa de outro modo ou porque entraram depois, com número alto. São o implante transcateter da valva aórtica, o implante subdérmico hormonal para contracepção e o implante de dispositivo intrauterino hormonal. Há ainda diretrizes de aparelho cujo título nem começa por implante — uma de cirurgia antiglaucomatosa, que inclui o stent de drenagem, e uma de dispositivo de assistência ventricular.
Dois efeitos práticos saem dessa arrumação. O primeiro é que a diretriz certa se acha pelo nome técnico do aparelho, que costuma estar escrito no pedido do médico e quase nunca no nome popular. O segundo é que diretrizes vizinhas, com números seguidos, podem ter critérios muito diferentes: a vizinhança no anexo é alfabética, e não de conteúdo.
A contagem dos 17 títulos que começam pela palavra implante, a sequência contínua dos números 33 a 46 e os nomes de cada aparelho foram lidos título a título no corpo do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026. Os nomes reproduzem os títulos das diretrizes.
O critério de um aparelho na norma do plano de saúde
Uma diretriz do bloco escreve dois critérios e exige os dois juntos — não um deles.
Para ver como o critério de um aparelho é escrito, vale abrir a diretriz de número 143, a do implante transcateter de prótese valvar aórtica. Ela é curta e começa pela palavra que decide a leitura inteira: a cobertura é obrigatória quando atendidos todos os seguintes critérios. São dois, em alíneas, e os dois precisam estar presentes.
O primeiro critério soma condições numa frase só. Ele pede pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida superior a um ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico — e define o alto risco por dois escores nomeados, cada um com o seu patamar. Não é um requisito, são vários dentro do mesmo item.
Por isso a idade atendida não basta: a recusa pode se apoiar em outro elemento do mesmo critério, ou no segundo critério. Saber qual elemento a operadora apontou mostra o que perguntar a ela; se o caso cumpre o critério, quem avalia é o médico.
A diretriz também mede a gravidade de um jeito que se repete pelo anexo. Ela não descreve o quadro com adjetivos: nomeia dois instrumentos de cálculo de risco cirúrgico e escreve, para cada um, o valor a partir do qual a condição está preenchida. O que conta, então, é o resultado do instrumento nomeado — um dado objetivo, que costuma estar no prontuário.
O item 1 e a alínea a da diretriz de utilização de número 143, implante transcateter de prótese valvar aórtica, com a exigência de que sejam atendidos todos os critérios e com os dois escores de risco cirúrgico nomeados, estão no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026, sem marca de alteração dentro do bloco.
O relógio das diretrizes de aparelho do plano de saúde
O bloco antigo está quase sem marca de mudança; as diretrizes de aparelho que entraram depois trazem a data no próprio título.
A cópia consolidada do anexo conta a história de cada diretriz dentro dela mesma, com observações entre parênteses que dizem qual resolução mexeu no texto e a partir de que data. Lido o bloco dos números 33 a 46 inteiro, uma única das 14 diretrizes traz observação de alteração, e nas outras 13 não há nenhuma — são as redações originais.
Fora do bloco o comportamento é outro, e a diferença é visível. As diretrizes de aparelho que entraram depois trazem a observação colada ao próprio título, com a resolução que as criou e a data em que passaram a valer: é o caso do implante subdérmico hormonal e do implante de dispositivo intrauterino hormonal, e também da diretriz da cirurgia antiglaucomatosa com stent de drenagem.
A diretriz do implante valvar, que é a trabalhada aqui, está limpa: lido o bloco inteiro dela, não há observação de inclusão, de exclusão, de alteração nem de nova redação.
Se a negativa cita um critério, veja se o trecho em que ele está tem observação ao lado e, havendo, leia a data. É a data do pedido que decide qual redação estava em vigor, e a observação junto do texto mostra isso.
A ausência de observação de alteração em 13 das 14 diretrizes do bloco dos números 33 a 46, a observação de alteração na restante e as observações coladas aos títulos das diretrizes de aparelho incluídas depois foram medidas no corpo do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026.
A avaliação por grupo de profissionais no plano de saúde
O segundo critério da diretriz não é clínico do paciente: é sobre quem avalia a indicação.
A alínea b da mesma diretriz é de um tipo raro no anexo. Ela exige avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do procedimento, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista.
A avaliação tem conteúdo escrito, e não é livre. O texto diz o que ela precisa contemplar: risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. E termina com a parte mais incomum de todas: o grupo de profissionais deve confirmar a adequação da indicação do procedimento, em oposição à troca valvar cirúrgica.
Esse critério não descreve uma condição do paciente: descreve um ato de quem avalia, com composição mínima, conteúdo mínimo e uma conclusão a declarar. É um requisito de processo dentro de uma diretriz de cobertura, e a sua ausência é um motivo de recusa de natureza completamente diferente da falta de um dado clínico.
Se a recusa aponta esse critério, a discussão é sobre o registro da avaliação do grupo, com as especialidades presentes e a conclusão sobre a adequação da indicação, e não sobre um exame. Se esse registro atende à diretriz, quem avalia é o médico que pediu o procedimento.
A alínea b da diretriz de utilização de número 143, com a composição mínima do grupo de profissionais, o conteúdo da avaliação e a confirmação da adequação da indicação em oposição à troca valvar cirúrgica, está no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026.
Por que duas diretrizes de aparelho do plano de saúde não se parecem
A vizinhança no anexo é alfabética, e cada diretriz foi escrita com a forma que o aparelho dela pedia.
As diretrizes de aparelho não têm forma comum. Há as que abrem com a exigência de que todos os critérios estejam atendidos, e há as que se satisfazem com um item de uma lista. Há as que separam critérios em grupos, e há as de uma linha só. A forma da frase inicial é o que decide como o resto se lê.
O tamanho também varia: uma diretriz de aparelho pode caber em poucas linhas, com uma hipótese clínica única, ou trazer faixas de idade, resultados mínimos de exame e condições de desenvolvimento. A extensão acompanha o aparelho, e não o lugar dele na numeração.
Daí vem um erro comum. Quem lê a diretriz de um aparelho e leva a conclusão para o aparelho vizinho mistura textos que não têm relação de conteúdo: a ordem alfabética os pôs lado a lado, e nada mais. Cada diretriz vale pelo que ela mesma escreve.
A variação de forma e de extensão entre as diretrizes de aparelho foi observada lendo o bloco dos números 33 a 46 no corpo do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, na cópia consolidada em vigor em outubro de 2026, diretriz por diretriz.
O que essa norma do plano de saúde não decide sobre a prótese
O anexo escreve a condição de cada aparelho. Quatro perguntas ficam fora dele.
Qual modelo de aparelho serve a um caso, de que fabricante e com que característica técnica, é decisão de quem vai realizar o procedimento, e o anexo não participa dela. Ele entra depois, com uma pergunta de uma linha: o que o pedido descreve corresponde ao que a diretriz daquele aparelho exige.
Também não está aqui o que a segmentação do contrato garante. Em que condições o material ligado ao ato cirúrgico entra na cobertura, e o que o contrato pode excluir, é matéria dos artigos do corpo da resolução. O anexo escreve o critério clínico, não o alcance do contrato.
Prazo também não se procura no anexo: está na RN 623/2024, que dá à operadora até cinco dias úteis para responder ao pedido no caso comum, até dez na alta complexidade e na internação eletiva, e resposta imediata na urgência.
Por último, o anexo não diz se a recusa do seu caso estava certa. Quem avalia é o médico, a ANS, numa reclamação, ou um advogado.
O alcance está nas diretrizes de utilização de aparelho do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que descrevem condições clínicas de cobertura e nada dizem sobre escolha de modelo, alcance da segmentação contratual, prazo de resposta, forma da recusa ou consequência para quem descumpre.
Prótese no plano de saúde: como o anexo nomeia e o que ele exige
O que a contagem do anexo mostra e o que a diretriz de um aparelho escreve, lado a lado.
| O que se procura | O que o anexo tem | O que isso exige de quem lê | O que fica fora dessa leitura |
|---|---|---|---|
| A palavra prótese | Dois títulos entre 175: os das diretrizes 44 e 143 | Procurar pelo nome técnico do aparelho, que é como o anexo o chama | A palavra aparece no corpo da resolução, nos artigos sobre exclusões e cobertura hospitalar |
| A palavra órtese | Nenhuma ocorrência no anexo das condições | Não esperar critério clínico do anexo para essa palavra | O que o contrato pode excluir não é matéria do anexo das condições |
| O aparelho, um por um | 17 títulos que começam por implante, 14 deles em sequência fechada dos números 33 a 46 | Achar a diretriz pelo nome do aparelho escrito no pedido | A vizinhança dos números é alfabética, e não de conteúdo |
| O critério da diretriz 143 | Dois critérios em alínea, com a exigência de que todos sejam atendidos | Conferir cada elemento do primeiro critério, e não só a idade | Não escreve escolha de modelo nem de fabricante |
| A avaliação por grupo | Composição mínima de quatro especialidades, conteúdo escrito e confirmação da adequação da indicação em oposição à troca valvar cirúrgica | Guardar o registro da avaliação, porque ele é parte da condição | Não é requisito clínico do paciente: é requisito de processo |
O quadro reproduz contagens feitas no corpo do Anexo II da RN 465/2021 da ANS e o texto da diretriz de utilização de número 143, na redação consolidada em vigor em outubro de 2026.
Erros de quem teve a prótese negada pelo plano de saúde
- Procurar a palavra prótese no anexo das condiçõesEla está em dois títulos de 175, e a palavra órtese não está em nenhum. O anexo nomeia o aparelho, e é por esse nome que a diretriz se acha.
- Levar à conversa o nome popular em vez do nome técnicoO nome técnico do aparelho costuma estar escrito no pedido de quem indicou o procedimento, e é ele que casa com o título da diretriz.
- Transportar o critério de um aparelho para o aparelho vizinhoOs números seguidos vêm da ordem alfabética do nome, e não de parentesco de conteúdo. O critério de um aparelho responde por ele, e só por ele.
- Ler todos como se exigissem um item de uma listaHá diretriz que abre com a exigência de que todos os critérios sejam atendidos. A forma da frase inicial decide como o resto se lê.
- Parar na idade quando o critério soma várias condiçõesNo primeiro critério da diretriz de número 143, a idade vem acompanhada de outras condições dentro do mesmo item. Atender uma delas não preenche o item.
- Descrever a gravidade com palavras quando a norma pede um escoreA diretriz nomeia dois instrumentos de cálculo de risco cirúrgico e escreve o patamar de cada um. O que conta é o resultado do instrumento nomeado.
- Tratar a avaliação do grupo de profissionais como formalidadeEla é critério, com composição mínima, conteúdo escrito e uma conclusão a declarar. Sem o registro dela, falta parte da condição.
O que muda para quem troca de plano de saúde depois de uma prótese negada
As diretrizes de aparelho do anexo valem para todas as operadoras: trocar de plano não muda o critério da prótese. Mudam o preço, a carência e os hospitais onde o procedimento pode ser feito. A sua proposta traz esses três dados de cada plano à venda na sua cidade; pergunte ao corretor se a portabilidade de carências vale para você.
Os títulos contados um a um
Cada número daqui saiu dos títulos do anexo oficial, na cópia em vigor em outubro de 2026.
Quem decide o quê
O médico diz se o seu caso cumpre a diretriz; a ANS ou um advogado, se a recusa vale. A proposta mostra os planos para onde você pode ir.
Uma pessoa no WhatsApp
O corretor que monta a sua proposta responde às dúvidas sobre a carência e os hospitais de cada plano.
A carência por escrito
A proposta mostra a carência de cada plano, para você pesar a troca contra o contrato atual.
Perguntas frequentes sobre a cobertura de prótese no plano de saúde
O que o anexo da ANS exige de cada aparelho, e o que muda se você trocar de plano.
Onde a norma do plano de saúde escreve a regra de uma prótese?
No Anexo II da RN 465/2021 da ANS, em diretrizes de utilização nomeadas pelo aparelho. A palavra prótese aparece em apenas dois dos 175 títulos, e o que organiza o assunto é o nome técnico do aparelho.
Quantas diretrizes do plano de saúde tratam de aparelho?
São 17 os títulos que começam pela palavra implante, e 14 deles formam uma sequência fechada dos números 33 a 46. Há ainda diretrizes de aparelho cujo título começa de outro modo, como a de cirurgia antiglaucomatosa com stent de drenagem.
A palavra órtese aparece no anexo de condições do plano de saúde?
Não, nenhuma vez, nem em título nem no corpo do anexo. Por isso o anexo não traz critério clínico de cobertura para órtese.
Que aparelhos estão nesse bloco de diretrizes do plano de saúde?
Implante auditivo coclear, anel intraestromal, cardiodesfibrilador implantável e sua versão multissítio, eletrodos e geradores para estimulação medular e cerebral profunda, gerador para neuroestimulação, três tipos de marca-passo, monitor de eventos, implante auditivo ancorado no osso, bomba intratecal e implante intravítreo.
A diretriz do plano de saúde pede um critério ou todos?
A frase inicial de cada diretriz diz. A de número 143 abre com a exigência de que sejam atendidos todos os seguintes critérios; outras se satisfazem com um item de uma lista.
Que critérios a diretriz de número 143 escreve?
Dois, em alínea, e exige os dois. O primeiro soma idade igual ou maior que 75 anos, paciente sintomático, expectativa de vida superior a um ano e condição de inoperável ou de alto risco cirúrgico definido por dois escores nomeados. O segundo é a avaliação por grupo de profissionais.
O que a avaliação por grupo de profissionais precisa conter?
A diretriz escreve a composição mínima — cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista — e o conteúdo: risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades, com confirmação da adequação da indicação em oposição à troca valvar cirúrgica.
Por que diretrizes de números seguidos exigem coisas tão diferentes?
Porque a ordem do anexo é alfabética pelo nome do aparelho. A vizinhança dos números não indica parentesco de conteúdo, e cada diretriz vale pelo que ela mesma escreve.
O texto dessas diretrizes do plano de saúde muda com o tempo?
Muda, e a cópia consolidada registra. No bloco dos números 33 a 46, 13 das 14 diretrizes não trazem observação de alteração; as diretrizes de aparelho incluídas depois trazem a observação colada ao próprio título, com a data.
A diretriz do plano de saúde escolhe o modelo do aparelho?
Não escolhe. Qual modelo serve a um caso é decisão de quem vai realizar o procedimento. O anexo escreve a condição clínica de cobertura, e não a especificação técnica do que será usado.
O que o contrato pode excluir em matéria de aparelho?
O anexo das condições não trata disso: as exclusões e o que a segmentação hospitalar garante estão em artigos do corpo da RN 465/2021, fora das diretrizes de utilização.
Essa norma do plano de saúde diz se a negativa estava certa?
Não diz. As diretrizes de aparelho só dizem quando a cobertura é obrigatória. Se o caso cumpre o critério, quem avalia é o médico; se a recusa procede, a ANS, numa reclamação, ou um advogado.
Trocar de plano de saúde muda o critério da prótese?
Não muda: as diretrizes de aparelho valem para todas as operadoras. Mudam o preço, os hospitais e a carência, que volta a correr num plano novo sem portabilidade de carências. Receba uma proposta com os hospitais de cada plano e pergunte ao corretor se a sua carência pode ir junto.
Vocês são uma operadora de plano de saúde?
Não. Atuamos na intermediação de planos de saúde: um corretor habilitado monta a sua proposta com planos de operadoras registradas na ANS. Você não paga nada ao corretor: quem remunera a corretagem é a operadora do plano que você escolher.
Receba a proposta de um plano de saúde com os hospitais de cada opção
Antes de decidir se troca, veja o preço, a carência e os hospitais de cada plano à venda na sua cidade. A proposta chega no seu WhatsApp.