Plano de saúde para diabéticos

O que muda no plano de saúde quando o tratamento é de todo dia

Quem tem diabetes faz duas coisas que a regulação trata de maneiras opostas. Uma é ir ao consultório e fazer exame, que é cobertura obrigatória e está na lista do plano. A outra é aplicar e tomar medicamento em casa, todo dia, e essa a norma permite deixar de fora. O critério da exclusão não é a doença nem o preço do remédio: é o lugar onde ele é administrado. Por isso a parte da rotina feita em casa não se resolve trocando a segmentação do plano, que é a lista de coberturas contratada, e sim com o que cada contrato oferece por escrito além do mínimo. É isso que vale perguntar ao corretor quando a sua proposta chegar.

• 23.434planos de saúde ativos no país, fora os exclusivamente odontológicos
• 14.400somam as duas segmentações e só valem num município ou num grupo de cidades
• 3.503desses não cobram nada a cada consulta ou exame, e são de 352 operadoras
• Lugaré o critério da exclusão do remédio, segundo a definição da norma da ANS

1. Você conta quem vai usar o plano e onde moraPara quem trata o diabetes, pesa ter médicos, laboratórios e hospitais perto de casa, porque o uso é de todo mês.
2. O corretor busca os planos que atendem onde você moraO mínimo obrigatório é igual para todo mundo. O que cada operadora acrescenta, peça ao corretor por escrito.
3. Você recebe a proposta por escritoO preço pela idade de quem entra e, plano a plano, a rede de hospitais e o prazo de carência; a cobrança por consulta e exame, pergunte ao corretor.

Sem compromisso: peça a sua proposta agorapeça a sua proposta agora e decida com calma.

O plano de saúde pode excluir o remédio do diabético pelo lugar, não pela doença

A norma da ANS define o que é tratamento domiciliar, e a definição não menciona doença nenhuma: ela menciona onde o medicamento é aplicado.

Para quem tem diabetes, a regra que decide a rotina não está numa lista de procedimentos. Está numa definição. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS relaciona as exclusões que o plano de saúde pode fazer e, ao chegar no medicamento de tratamento domiciliar, não deixa a expressão solta: diz que são aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

O que essa definição mede não é a doença, nem o preço do medicamento, nem há quanto tempo a pessoa o usa, nem se ele é indispensável. É o lugar em que a dose é administrada. Um medicamento caro e vital aplicado na cozinha de casa cai na exclusão; um medicamento comum aplicado dentro de uma unidade de saúde, como parte de um atendimento, não cai.

Quando o tratamento acontece em consultório ou em hospital, essa regra pesa pouco. Para quem tem diabetes, ela alcança a rotina, que é feita em casa, todo dia. A mesma lei que criou os planos de saúde já dizia que não há obrigação de fornecer medicamento para tratamento domiciliar; a resolução da ANS é que explica, com todas as letras, o que conta como domiciliar.

Por isso a pergunta a fazer antes de contratar não é se o plano cobre diabetes, porque consulta, exame e internação ligados à doença são cobertura obrigatória como qualquer outra. É se a parte do tratamento feita fora de uma unidade de saúde aparece em algum lugar do contrato e, quando aparece, com que nome e com que limite.

Resolução Normativa 465/2021 da ANS, artigo 17, parágrafo único, inciso VI, lido na redação original de março de 2021. O Rol de Procedimentos é revisto com frequência e deve ser lido ao lado da Lei 14.454/2022, que o tornou referência básica, com cobertura possível fora dele.

A exceção do remédio em casa existe no plano de saúde, e não é a do diabetes

O texto que exclui o medicamento domiciliar abre uma ressalva expressa, e ela vale para um tratamento só.

A frase que exclui o medicamento de tratamento domiciliar não termina na exclusão. Ela ressalva expressamente os medicamentos orais do tratamento do câncer, que seguem cobertos mesmo quando tomados em casa. É uma exceção escrita e estreita: vale para aquele tratamento, e o texto não a estende a nenhum outro.

Conhecer essa exceção poupa discussão. Quem tem diabetes às vezes ouve que existe uma regra garantindo remédio em casa quando o tratamento é contínuo e indispensável. A regra que garante remédio em casa existe, mas foi escrita para outra situação, e o critério dela não é a continuidade do tratamento.

Há quem tente chegar ao mesmo resultado por outro caminho, dizendo que o Rol deixou de ser uma lista fechada. É verdade que a Lei 14.454/2022 transformou o Rol em referência básica de cobertura e abriu hipótese de cobertura fora dele. Só que a exclusão do medicamento domiciliar não é um item ausente do Rol: ela está no artigo que enumera as exclusões permitidas, e antes disso na própria lei dos planos. São lugares diferentes do mesmo conjunto de normas, e o argumento que serve para um não alcança o outro automaticamente.

O que sobra, então, é concreto e verificável: a cobertura obrigatória alcança o que é feito dentro de unidade de saúde e o que entra em procedimento coberto, e o resto depende do que o contrato oferecer. Por isso, quando a sua proposta chegar, pergunte ao corretor o que cada contrato oferece além desse mínimo.

Na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, artigo 17, parágrafo único, inciso VI, quanto à ressalva nele contida; Lei 14.454/2022, quanto ao Rol como referência básica de cobertura. O regime da ressalva pertence ao tratamento oncológico e não é desenvolvido aqui.

Receber uma proposta para quem trata o diabetesReceber uma proposta para quem trata o diabetes

O insumo do diabético troca de lado quando entra num procedimento coberto

A norma garante material, medicamento e insumo necessários à realização do procedimento, e a pergunta deixa de ser qual é o item.

Um artigo da mesma resolução inverte a lógica da exclusão. Havendo indicação do profissional assistente, a cobertura alcança taxas, materiais, contrastes, medicamentos e os demais insumos de que o procedimento precisa. A condição é o item estar registrado e ter a indicação na bula ou no manual perante a Anvisa.

O efeito prático é importante para quem convive com diabetes. Um item comprado na farmácia, para uso em casa, está do lado da exclusão. O mesmo tipo de item, quando é necessário para realizar um procedimento que a operadora é obrigada a cobrir, está do lado da cobertura, porque entra como insumo daquele procedimento. A pergunta útil deixa de ser qual é o item e passa a ser a que procedimento ele está ligado.

A norma ainda cuida do que acontece depois. Quando o procedimento coberto envolve colocar, inserir ou fixar órtese, prótese ou outro material, a cobertura alcança igualmente a remoção, a manutenção e a substituição desse material, quando necessário e conforme a indicação do profissional assistente. Quem recebe um dispositivo pelo plano não fica, portanto, com a manutenção dele por conta própria.

Duas cautelas. A primeira: estar ligado a procedimento coberto não torna coberto qualquer item, porque o procedimento em si precisa constar da cobertura obrigatória, e essa lista muda com frequência. A segunda: a indicação é do profissional que vai realizar o procedimento, e é ela que aciona a regra. Sem indicação registrada, a cobertura do insumo não se aplica.

Resolução Normativa 465/2021 da ANS, artigo 8º, inciso III, quanto aos insumos necessários à realização do procedimento, e artigo 15, quanto à remoção, manutenção e substituição de material colocado em procedimento coberto. Lidos na redação original de março de 2021.

Plano de saúde para diabéticos: o que é obrigatório e o que depende do contrato

Cada situação da rotina de quem tem diabetes, com a regra que a alcança e quem decide cada uma delas.

A linha que separa as duas colunas é o lugar em que o cuidado acontece, e não a doença de quem o recebe. Pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, medicamento de tratamento domiciliar é o que se administra em ambiente externo ao de unidade de saúde, a exclusão dele é permitida em toda segmentação e fica ressalvado o que o contrato cobrir. O Rol é revisto com frequência, e o que muda nele são os procedimentos listados, não esse critério.

Erros que saem caros para quem tem diabetes no plano de saúde

• Trocar de segmentação esperando resolver o remédio de todo diaA exclusão do medicamento de tratamento domiciliar vale para produtos de qualquer segmentação. Subir de plano muda outras coisas, não essa.
• Confundir atenção domiciliar com internação domiciliarSó a internação domiciliar em substituição à hospitalar carrega as regras da internação. A outra depende do contrato ou de negociação entre as partes.
• Contar com benefício de farmácia que não está no contratoA norma ressalva as coberturas previstas no instrumento contratual. Peça o benefício por escrito e confira se ele está no contrato antes de assinar.
• Escolher pela mensalidade sem olhar a cobrança por usoQuem acompanha condição crônica vai ao consultório e faz exame muitas vezes por ano. Dos 14.400 planos com as duas listas e área próxima, 10.897 cobram algo por uso.
• Deixar de contratar com medo de ser recusado pelo diabetesA venda não pode ser negada por causa da doença. Para doença já existente, a lei admite até 24 meses de cobertura parcial, com regras próprias, e isso não é carência.
• Comprar material por conta própria sem pedir a indicação do profissionalA cobertura dos insumos do procedimento depende da indicação de quem vai realizá-lo. Sem ela registrada, falta o que aciona a regra.
• Contratar plano sem segmentação hospitalar quando a internação importaSem internação hospitalar no contrato, não há internação a ser substituída, e a internação domiciliar no lugar dela deixa de ser possível.

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Por que pedir aqui a proposta de quem convive com diabetes

Quem tem diabetes usa o plano o ano inteiro, em consulta e exame, e o remédio de casa depende do que o contrato oferecer. Diga quem entra, as idades e a cidade: a proposta traz os planos que atendem onde você mora, com o preço e os hospitais de cada um, e você pergunta ao corretor a cobrança por consulta e o que cada contrato oferece a mais.

Perguntas frequentes sobre plano de saúde para diabéticos

As dúvidas de quem já convive com a doença e precisa decidir a cobertura, com a norma na mão.