COBERTURAS · COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Plano de saúde com cobertura parcial temporária
Ter uma doença já diagnosticada não impede contratar plano de saúde. O que a operadora pode impor tem nome, tem limite de prazo e tem limite de alcance.
Aqui você vê o que fica suspenso, quem tem de provar e a carta obrigatória. Assim você assina sabendo o que a operadora pode e o que ela não pode exigir.
- 24 meses é o prazo máximo
- Consulta e exame não entram na suspensão
- Quem prova o que você sabia é a operadora
Operadoras registradas e fiscalizadas pela ANS, conforme a Lei 9.656/1998.
24 meses é o limite que a Lei 9.656/1998 impõe a qualquer operadora para a cobertura parcial temporária — passado o prazo, a cobertura é integral
- Unimed
- Hapvida
- NotreDame Intermédica
- SulAmérica
- Bradesco Saúde
- Porto Seguro
- Amil
- Alice
Quando a cobertura parcial temporária entra no seu plano de saúde
Ela entra quando você declara uma doença ou lesão que já sabe ter, e a operadora opta por não dar cobertura total desde o primeiro dia. A partir daí a suspensão tem alcance estreito: cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade, só quando ligados àquela doença declarada. Consulta, exame comum e internação que não seja cirúrgica continuam cobertos, cumpridas as carências do contrato. E a conta corre: passados 24 meses de vigência do contrato, nenhuma doença preexistente pode mais ser alegada.
- 24 mesesé o prazo máximo da suspensão, contado da contratação ou da adesão
- 3 gruposé tudo o que ela alcança: cirurgia, leito de alta tecnologia e alta complexidade
- 30 pessoasé o piso que proíbe a cláusula no plano empresarial, para quem entra em até 30 dias
- 15 diasé o prazo do beneficiário para responder à ANS quando a operadora alega omissão
- Você diz quem vai entrar no plano e as idadesA declaração de saúde é de cada pessoa, e a idade de cada uma define o preço.
- Você conta ao corretor o diagnósticoAntes de preencher a declaração, pergunte a ele o que pode ficar suspenso e o que continua coberto.
- A proposta chega no seu WhatsAppCom o preço de cada plano para quem entra, os hospitais e a carência.
Sem compromisso: peça a sua proposta agora e decida com calma.
O que a cobertura parcial temporária suspende, e o que continua coberto
A suspensão alcança três tipos de procedimento, e só quando ligados à doença que você declarou.
Cobertura parcial temporária, que o mercado chama de CPT, é a suspensão temporária de parte da cobertura por causa de uma doença ou lesão que a pessoa já sabia ter quando assinou. A definição está no artigo 2º, inciso II, da RN 558/2022 da ANS, e ela é estreita de propósito: alcança procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, desde que relacionados exclusivamente à doença declarada.
A palavra exclusivamente é o que mais pesa nessa definição. O artigo 6º, § 3º, repete a ideia por outro lado: a operadora só pode suspender esses procedimentos quando estiverem relacionados diretamente à doença especificada. Quem declarou hipertensão e precisa operar o joelho por causa de uma queda não pode ter essa cirurgia suspensa, porque ela nada tem a ver com o que foi declarado.
O que continua coberto vem escrito pela própria Agência. A carta que a ANS padroniza e obriga a operadora a entregar diz, com estas palavras, que não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo quando relacionados à doença declarada — cumpridos os prazos de carência previstos no contrato.
Quais exames contam como alta complexidade não é uma lista que a operadora escreve. O artigo 6º, § 4º, manda procurar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é público. A mesma carta dá os exemplos de cada grupo: tomografia e ressonância do lado da alta complexidade, e unidade de terapia intensiva, coronariana ou neonatal do lado dos leitos de alta tecnologia.
| Tipo de atendimento | Durante a suspensão |
|---|---|
| Consulta médica | Continua coberta |
| Exame que não seja de alta complexidade | Continua coberto |
| Internação que não envolve cirurgia | Continua coberta |
| Procedimento sem ligação com a doença declarada | Continua coberto |
| Cirurgia ligada à doença declarada | Pode ficar suspensa |
| Leito de alta tecnologia ligado à doença declarada | Pode ficar suspenso |
| Procedimento de alta complexidade ligado à doença declarada | Pode ficar suspenso |
Resolução Normativa 558/2022 da ANS, artigo 2º, inciso II, e artigo 6º, §§ 3º e 4º; e o anexo da mesma resolução, que traz a Carta de Orientação ao Beneficiário no modelo obrigatório.
O prazo da cobertura parcial temporária e de quem é o ônus da prova
A conta começa na assinatura, e quem precisa provar o que você sabia é a operadora.
Pelo artigo 11 da Lei 9.656/1998, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato. É um teto, e ele corre sozinho: começa na data da contratação ou da adesão, não na data em que a doença aparece nem na data em que alguém reclama. A RN 558/2022 fecha o mesmo ponto no artigo 7º, proibindo a operadora de alegar doença preexistente depois desse período, e o § 1º manda a cobertura passar a ser integral.
A segunda metade do artigo 11 é a que muda o tom de uma conversa com a operadora, e está escrita na lei: cabe à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Ou seja, não é você que precisa provar que não sabia. É ela que precisa provar que você sabia.
O parágrafo único do mesmo artigo vai além: é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput. A RN 558/2022 traduz isso em obrigação prática no artigo 16, § 3º — enquanto a ANS não publicar o encerramento do processo, não pode haver negativa de cobertura, suspensão nem rescisão unilateral.
Há ainda um detalhe prático: o artigo 13 obriga a carteirinha, o cartão ou o documento de identificação do beneficiário a trazer a informação de que existe cláusula de suspensão, com a data em que ela termina. Quem tem essa data impressa não depende da memória de ninguém para saber quando a restrição acabou.
Lei 9.656/1998, artigo 11, caput e parágrafo único; Resolução Normativa 558/2022 da ANS, artigos 7º, 13 e 16, § 3º.
A carta de orientação ao beneficiário vem antes da declaração de saúde
É documento obrigatório, padronizado pela ANS, e a ordem em que ele chega às suas mãos está na norma.
A Carta de Orientação ao Beneficiário é parte integrante obrigatória do contrato sempre que houver previsão de cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária. Ela não é cortesia da corretora nem material de apoio da operadora: o texto é padronizado pela ANS e vem no anexo da RN 558/2022, com a fonte e o tamanho definidos.
A norma diz até onde ela fica. Pelo artigo 3º, § 2º, a carta tem de vir imediatamente antes do formulário da declaração de saúde e ser entregue junto com esse formulário, no momento do preenchimento. A ordem não é detalhe de diagramação: a carta existe para ser lida antes de a pessoa assinar o que vem depois.
A carta também recolhe duas assinaturas. Além da sua, com a data da ciência, ela pede a identificação, o CPF e a assinatura de quem intermediou a venda e presenciou o preenchimento da declaração. É o registro de que havia alguém explicando, e não só um formulário entregue para preencher sozinho.
E isso tem um efeito prático direto. Se a operadora um dia alegar que você omitiu a doença, ela precisa apresentar à ANS a carta assinada, sem rasura e sem qualquer modificação do modelo oficial — e, sem esse documento, o pedido dela é indeferido e arquivado. Guardar a carta é guardar uma prova.
RN 558/2022 da ANS, artigos 3º e 4º, inclusive o parágrafo único do artigo 4º, e artigo 18, inciso III.
O que a declaração de saúde pode perguntar, e o que não pode
Ela só alcança o que você sabe ter — e há perguntas que a norma proíbe.
Declaração de saúde é o formulário em que você informa as doenças e lesões que sabe ter no momento da contratação. O artigo 5º da RN 558/2022 diz em que contratos ela é exigível: nos individuais ou familiares e nos coletivos com menos de cinquenta beneficiários. É um recorte que vale conferir antes de preencher qualquer formulário.
O parágrafo único do artigo 10 é a parte que mais protege quem preenche. A declaração deve fazer referência exclusivamente a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador, e não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. Formulário que pergunta isso está fora do que a norma autoriza.
O artigo 10 lista ainda o que a declaração é obrigada a trazer impresso: a definição da cobertura parcial temporária, a definição de agravo, o aviso de que você pode ser orientado por um médico sem pagar nada por isso, e o aviso das consequências de omitir informação. E o artigo 11 da mesma resolução manda o formulário ser escrito em linguagem simples, evitando termo técnico de uso restrito.
O direito ao médico orientador merece uma linha própria. Pelo artigo 5º, § 1º, você pode preencher acompanhado por um médico da rede da operadora, sem custo nenhum. Se preferir um médico de confiança que esteja fora da rede, o § 2º permite, e aí a consulta é por sua conta.
E há uma proteção que nasce da própria conduta da operadora: o § 4º veda a alegação de omissão quando ela submeteu a pessoa a exame ou perícia para admitir no plano. Quem examinou antes não pode dizer depois que não sabia. E o artigo 12 obriga a operadora a proteger essas informações, proibindo repassá-las a terceiros sem a sua anuência.
ANS, Resolução Normativa 558/2022, artigos 5º, 10, 11 e 12.
Os prazos que correm quando a operadora alega doença não declarada
Enquanto o processo na ANS não termina, o atendimento não pode ser cortado.
Antes de qualquer outra coisa, a operadora que suspeita de omissão tem de comunicar você por escrito. O Termo de Comunicação ao Beneficiário precisa trazer o seu nome, a doença alegada e um prazo de no mínimo dez dias para você se manifestar — está no artigo 18, inciso V, da RN 558/2022.
Se ela pedir à ANS a abertura do processo administrativo, a Agência notifica você pelo correio, com aviso de recebimento, e o artigo 21 dá quinze dias para a resposta, contados da data da notificação. Quem não responde não trava o processo: ele segue com a documentação que a operadora enviou, e por isso o silêncio é a pior saída.
Há também um relógio que corre a seu favor. Pelo artigo 17, o pedido de abertura precisa chegar à ANS dentro de 24 meses contados da assinatura do contrato ou da adesão; passado esse período, a solicitação é indeferida.
RN 558/2022 da ANS, artigos 17, 18, inciso V, e 21.
Cobertura total, cobertura parcial temporária ou agravo: o que a operadora deve oferecer
Declarada a doença, a operadora tem três caminhos — e ficar calada não é um deles.
Constatada a doença ou lesão pela declaração, pela entrevista com o médico ou por perícia, o artigo 6º da RN 558/2022 prevê a primeira saída: a operadora pode oferecer cobertura total, sem nenhum custo adicional para você.
Se ela não quiser dar cobertura total, o § 1º do mesmo artigo não a deixa escolher o silêncio: o oferecimento da cobertura parcial temporária passa a ser obrigatório naquele momento. O agravo é a alternativa facultativa, que ela pode colocar ao lado — nunca no lugar.
Agravo é o acréscimo no valor da mensalidade para que a cobertura daquela doença seja integral assim que as carências do contrato terminarem, sem a espera que a suspensão imporia. Como ele mexe no preço, o artigo 7º, § 2º, exige aditivo contratual próprio, com o percentual ou o valor escrito e o período de vigência escrito. Proposta de agravo que não traga esses dois dados não está completa.
A consequência do § 2º do artigo 6º é a que mais vale guardar: se a operadora não ofereceu a cobertura parcial temporária no momento da adesão, ela não pode alegar omissão depois, nem aplicar suspensão ou agravo mais tarde. O momento de impor a restrição é a entrada — não o dia em que você precisa usar o plano.
RN 558/2022 da ANS, artigo 2º, inciso III, artigo 6º, caput e §§ 1º e 2º, e artigo 7º, § 2º.
Quando não cabe cobertura parcial temporária no plano de saúde
Há situações em que a norma simplesmente tira a restrição da mesa, e vale conferir se a sua é uma delas.
A primeira está no artigo 14 da RN 558/2022. Quem troca de plano dentro da mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção, depois de ter ficado vinculado por mais de 24 meses, não pode nem ser obrigado a preencher nova declaração de saúde. Sem declaração, não cabe alegação de doença preexistente, suspensão nem agravo.
A segunda protege o recém-nascido. O artigo 20 afasta a restrição nos casos do artigo 12, inciso III, da Lei 9.656/1998 — a cobertura da criança nos primeiros trinta dias e a inscrição como dependente pedida dentro desse mesmo prazo. Pedir a inscrição no prazo afasta de uma vez a carência e a restrição por doença preexistente.
A terceira vem da conduta da operadora. O artigo 19 lista o que faz a ANS indeferir e arquivar o pedido dela: beneficiário que passou por exame ou perícia de admissão, acordo já fechado para aquela doença, adaptação ou migração de contrato, transferência de carteira entre operadoras, e declaração de saúde sem data ou sem assinatura.
A quarta é a do contrato empresarial com trinta pessoas ou mais, em que a RN 557/2022 proíbe a cláusula, desde que o ingresso seja formalizado em até trinta dias. E a portabilidade de carências, pela RN 438/2018, se faz sem imposição de cobertura parcial temporária: quem já tem plano deve perguntar ao corretor pela portabilidade antes de assinar um contrato novo.
ANS, RN 558/2022, artigos 14, 19 e 20; Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso III; RN 557/2022 da ANS, artigo 7º; RN 438/2018 da ANS.
Plano de saúde PME 30 a 99 vidas
As três saídas da doença declarada, comparadas ponto a ponto
O que muda na mensalidade, no prazo e no que fica suspenso em cada uma delas.
| Cobertura total | Cobertura parcial temporária | Agravo | |
|---|---|---|---|
| Quem decide oferecer | A operadora, por opção própria | Obrigatória quando a operadora não dá cobertura total | Facultativo, como alternativa |
| Efeito na mensalidade | Nenhum | Nenhum | Acréscimo negociado entre as partes |
| O que fica suspenso | Nada | Cirurgia, leito de alta tecnologia e alta complexidade ligados à doença declarada | Nada, cumpridas as carências do contrato |
| Por quanto tempo | Não se aplica | Até 24 meses da contratação ou da adesão | Pelo período escrito no aditivo |
| Onde a condição precisa estar escrita | Na proposta e no contrato | No contrato e na carteirinha, com a data de término | Em aditivo próprio, com percentual e vigência |
A escolha entre as saídas é da operadora, dentro do que a RN 558/2022 permite, e pode variar de uma para outra diante da mesma doença declarada. Por isso ela se conhece antes de assinar, e não depois.
Erros de quem assina com cobertura parcial temporária na proposta
- Omitir a doença para escapar da suspensãoA suspensão alcança cirurgia, leito de alta tecnologia e alta complexidade ligados àquela doença, e tem fim. A omissão comprovada permite rescindir o contrato por fraude e cobrar de você os procedimentos já realizados.
- Assinar a declaração de saúde sem ter recebido a carta de orientaçãoA carta é obrigatória e vem logo antes do formulário. Sem ela assinada e sem rasura, a própria operadora fica sem um dos documentos que a ANS exige para alegar omissão.
- Achar que a restrição alcança consulta e exame comumNão alcança. A carta padronizada pela ANS diz que consultas médicas, internações não cirúrgicas e exames fora da alta complexidade seguem cobertos, mesmo ligados à doença declarada.
- Tratar redução de carência como se alcançasse a doença declaradaSão institutos diferentes, de artigos diferentes. A carta da ANS avisa com todas as letras que uma coisa não é a outra: encurtar o prazo de carência não encurta a restrição que pesa sobre a doença declarada.
- Aceitar atendimento negado enquanto o processo na ANS correAté a ANS publicar o encerramento do processo administrativo, não pode haver negativa de cobertura, suspensão nem rescisão unilateral. A regra está na lei e na resolução.
Doença já declarada: o que o corretor resolve antes da assinatura
Quem tem diagnóstico quer saber se vai ter cobertura quando precisar. A operadora não pode recusar você por causa da doença, e o corretor explica, antes da declaração de saúde, o que pode ficar suspenso, por quanto tempo e o que continua coberto. A proposta chega com os planos à venda na sua cidade, o preço para as idades de quem entra, os hospitais e a carência.
A norma citada com artigo
Cada regra desta explicação sai da Lei 9.656/1998 e da RN 558/2022, com o artigo ao lado para você conferir.
O que fica suspenso, antes de assinar
Cirurgia, leito de alta tecnologia e alta complexidade ligados à doença; o resto continua coberto.
Ajuda na declaração de saúde
O corretor que intermedeia a venda assina a carta de orientação com você e tira as dúvidas do formulário.
A proposta no seu WhatsApp
Cada plano chega com o valor por idade, os hospitais e a carência.
Perguntas frequentes sobre cobertura parcial temporária no plano de saúde
As dúvidas de quem já tem diagnóstico e vai preencher a declaração de saúde, com a norma na mão.
O que é cobertura parcial temporária?
É a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses contados da contratação ou da adesão, da cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, desde que relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada. A definição é do artigo 2º, inciso II, da RN 558/2022 da ANS.
A operadora pode recusar meu plano por causa de uma doença preexistente?
Não. A carta padronizada pela ANS diz que, ao declarar a doença que você sabe ter, a operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde, e orienta a encaminhar denúncia à Agência caso isso aconteça. O que ela pode fazer é oferecer cobertura total, cobertura parcial temporária ou agravo, e a escolha muda de uma operadora para outra. Peça a sua proposta com o diagnóstico em mãos.
Consulta e exame ficam suspensos durante a cobertura parcial temporária?
Não. A carta de orientação da ANS afirma que não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença declarada, desde que cumpridos os prazos de carência do contrato.
Quanto tempo dura a cobertura parcial temporária?
No máximo 24 meses, contados da contratação ou da adesão ao plano. A Lei 9.656/1998 veda, no artigo 11, a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, e o artigo 7º, § 1º, da RN 558/2022 manda a cobertura passar a ser integral quando o prazo termina.
Quem precisa provar que eu já sabia da doença?
A operadora. A Lei 9.656/1998 diz, no artigo 11, que cabe à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário, e o artigo 16, § 4º, da RN 558/2022 repete a obrigação dentro do processo administrativo.
O que é a carta de orientação ao beneficiário?
É um documento padronizado pela ANS que a operadora precisa entregar junto com o formulário de declaração de saúde, logo antes dele. Ela explica o que acontece ao declarar e ao não declarar, e é assinada por você e por quem intermediou a venda. O modelo está no anexo da RN 558/2022.
A declaração de saúde pode perguntar sobre sintomas e remédios que eu tomo?
Não. O parágrafo único do artigo 10 da RN 558/2022 determina que a declaração faça referência exclusivamente a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação, e proíbe perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
Posso preencher a declaração de saúde com um médico?
Pode, e sem pagar por isso. O artigo 5º, § 1º, da RN 558/2022 garante o direito à entrevista qualificada orientada por médico da rede da operadora, sem ônus. Se você preferir um médico de fora da rede, o § 2º permite, assumindo o custo dessa escolha.
Qual a diferença entre cobertura parcial temporária e agravo?
A suspensão não mexe no preço e restringe três tipos de procedimento ligados à doença declarada por um prazo com teto. O agravo é um acréscimo na mensalidade para ter a cobertura integral daquela doença, cumpridas as carências, e precisa estar em aditivo contratual com o percentual e o período escritos.
A operadora pode cancelar meu plano alegando que omiti uma doença?
Não antes do fim do processo administrativo na ANS. O artigo 16, § 3º, da RN 558/2022 proíbe negativa de cobertura, suspensão e rescisão unilateral até a Agência publicar o encerramento, e o parágrafo único do artigo 11 da Lei 9.656/1998 veda a suspensão da assistência até que a prova se faça.
Mudei de plano na mesma operadora. Posso receber cobertura parcial temporária de novo?
Se você ficou vinculado por mais de 24 meses, na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção, não. O artigo 14 da RN 558/2022 proíbe até a solicitação de nova declaração de saúde nesse caso, e o parágrafo único afasta a alegação de doença preexistente, a suspensão e o agravo.
Existe plano empresarial sem cobertura parcial temporária?
Existe, e a condição é o tamanho do contrato. A RN 557/2022 proíbe cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária no coletivo empresarial com trinta pessoas ou mais, desde que o pedido de ingresso seja formalizado em até trinta dias da celebração do contrato ou da entrada na empresa contratante. Tem CNPJ? Receba uma proposta pela sua empresa.
Receba a proposta antes de assinar a declaração de saúde
Conte o diagnóstico ao corretor pelo WhatsApp e receba os planos à venda na sua cidade, com o preço para cada idade, os hospitais e a carência, antes de preencher a declaração.