GLOSSÁRIO · PLANO DE SAÚDE

O que é reembolso

Reembolso é a devolução, total ou parcial, do valor pago pelo beneficiário a um prestador fora da rede credenciada.

Como funciona na prática

O cálculo parte da tabela de preços do próprio plano, multiplicada pelo número que o contrato fixa, e não do valor que o profissional cobrou. É por isso que dois planos com reembolso podem devolver quantias muito diferentes.

O reembolso de consulta e exame fora da rede depende da cláusula de livre escolha de prestador, registrada plano a plano na ANS. Pergunte ao corretor quais planos da sua proposta têm essa cláusula.

Existe também o reembolso obrigatório em todos os planos: o de urgência e emergência quando não foi possível usar a rede da operadora (Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso VI).

Onde isso aparece na sua escolha

Perguntas frequentes sobre reembolso

O que mais perguntam sobre este termo, respondido com a norma da ANS e a lei dos planos de saúde.

O plano de saúde é obrigado a reembolsar consulta particular?

Só se o contrato prevê livre escolha de prestador. Sem essa cláusula, o reembolso obrigatório é o de urgência e emergência quando não foi possível usar a rede da operadora.

O reembolso de urgência fora da rede é garantido?

É, quando não foi possível usar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados da operadora. A Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso VI, garante esse reembolso em todos os tipos de plano, nos limites do contrato e pela tabela de preços do produto.

Por que o reembolso devolve menos do que eu paguei?

Porque o cálculo segue a relação de preços do produto multiplicada pelo número que a cláusula de reembolso fixar, e não o valor cobrado pelo profissional. Quando o consultório cobra mais que isso, a diferença fica com quem escolheu o prestador.

É comum o plano de saúde ter reembolso de consulta?

Não é a regra. Dos 23.434 planos ativos do país, 4.026 registram alguma livre escolha de prestador na ANS, que é o campo por onde o reembolso do dia a dia aparece, e 19.408 não registram nenhuma.

Seguradora reembolsa mais que outras operadoras?

Não dá para dizer pela modalidade. A livre escolha de prestador, que é o que dá direito ao reembolso de consulta e exame fora da rede, depende do contrato de cada plano, e não do tipo de operadora. Antes de escolher, peça ao corretor o múltiplo de reembolso de cada opção.

O que é laudo circunstanciado no reembolso?

É o documento que a Resolução CONSU 8/1998 obriga a operadora a fornecer quando o beneficiário solicita. Ele serve de base para contestar o valor devolvido, inclusive numa reclamação na ANS.

Quem define os documentos exigidos para o reembolso?

O contrato e a operadora. A Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso VI, fala em documentação adequada, e o prazo de até 30 dias só corre depois da entrega dela completa, por isso vale pedir a lista de exigências antes de protocolar.

O reembolso desconta coparticipação ou franquia?

Desconta, se o contrato tiver. A devolução segue a relação de preços do produto multiplicada pelo número da cláusula e abate a franquia ou a coparticipação previstas no contrato.

A operadora negou o reembolso. O que eu faço?

Peça por escrito a negativa com o motivo e o cálculo aplicado. Persistindo a divergência, a reclamação registrada na ANS entra na NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar da RN 483/2022.

O valor do reembolso aparece no registro do plano na ANS?

Não. A base registra que a cláusula de livre escolha existe e qual o alcance dela, e não registra valor devolvido, prazo nem critério de cálculo; peça ao corretor a tabela de reembolso do plano antes de assinar.