Glossário do plano de saúde

Três: a coparticipação e a franquia, cobradas quando há uso, e o agravo, o acréscimo na mensalidade aceito para ter cobertura integral de doença preexistente declarada. Coparticipação e franquia estão definidas no artigo 3º da Resolução CONSU 8/1998, e o agravo, na RN 558/2022.

Sobretudo a idade de cada pessoa, que a coloca numa das dez faixas etárias fixadas pela RN 563/2022 da ANS, a região que o plano cobre, que é a abrangência geográfica, e o tipo de quarto na internação, que é a acomodação. Como o valor muda com a cidade, o plano e a idade, informe quem vai usar e receba a sua proposta.

Em normas diferentes. Os prazos de carência estão na Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso V; franquia e coparticipação, na Resolução CONSU 8/1998, artigo 3º; cobertura parcial temporária e agravo, na RN 558/2022, artigo 2º; e as áreas de abrangência, no Anexo II da RN 543/2022.

Porque o preço não diz a segmentação, a área nem a rede. Dois planos de mesmo valor podem ter segmentações diferentes, um cobrindo internação e o outro não, e dois planos da mesma operadora, com nomes parecidos, podem ter hospitais bem diferentes na mesma cidade.

Três termos andam juntos: a declaração de saúde, em que você informa a doença ou lesão que sabe ter; a cobertura parcial temporária, que suspende por até 24 meses só três tipos de procedimento ligados a ela; e o agravo, o acréscimo na mensalidade que troca essa suspensão por cobertura integral. Nenhum deles se confunde com a carência comum.

Estipulante e sinistralidade. O estipulante é a pessoa jurídica que contrata o plano para um grupo, e a sinistralidade pesa no reajuste negociado dos contratos coletivos com 30 pessoas ou mais; abaixo disso, a operadora aplica um percentual único a todos os contratos pequenos, pela RN 565/2022, fora o plano só de dentista. A autogestão também só opera plano coletivo, pela RN 137/2006 da ANS.

Precisa. O artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor exige redação em termos claros, letra não inferior ao corpo doze e destaque para as cláusulas que limitam direito, e a Resolução CONSU 8/1998, artigo 4º, inciso I, manda informar previamente as regras de cobrança por uso.

A segmentação assistencial, lida junto com o rol de procedimentos da ANS. A segmentação diz o alcance, como consulta, internação ou parto, e o rol, que se lê ao lado da Lei 14.454/2022, diz o mínimo obrigatório dentro desse alcance.

A abrangência geográfica, que pode ser municipal, de grupo de municípios, estadual, de grupo de estados ou nacional. Quem atende dentro dessa área é a rede credenciada, que é outro termo e muda de plano para plano.

É o que o beneficiário paga a cada atendimento, além da mensalidade, na forma de coparticipação, de franquia ou das duas. A base de produtos da ANS registra essa cobrança na coluna de fator moderador de cada plano.