O que é segmentação assistencial

Segmentação assistencial é o campo do contrato que define o alcance da cobertura: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou exclusivamente odontológica.

Como funciona na prática

Ambulatorial cobre consultas, exames e terapias, sem internação. Hospitalar cobre internação clínica e cirúrgica. Com obstetrícia entram pré-natal e parto.

A soma de ambulatorial e hospitalar com obstetrícia é a combinação com mais planos registrados na ANS: 17.426 dos 23.434 planos ativos do país.

Dois planos com o mesmo preço podem ter segmentações diferentes, e é essa diferença que separa um plano que cobre internação de um que não cobre.

Onde isso aparece na sua escolha

Perguntas frequentes sobre segmentação assistencial

O que mais perguntam sobre este termo, respondido com a norma da ANS e a lei dos planos de saúde.

A obstetrícia pode ser contratada sem internação?

Não. O atendimento obstétrico é o inciso III do artigo 12 da Lei 9.656/1998 e depende de o plano ter internação; por isso o plano só ambulatorial não cobre parto.

O que significam as siglas AMB, HCO, HSO, REF e OD no rol?

São as marcas de segmentação do Anexo I da RN 465/2021, lida ao lado da Lei 14.454/2022: AMB é ambulatorial, HCO e HSO são as duas siglas da hospitalar, REF é referência e OD é odontológica. Cada procedimento traz as siglas das segmentações em que é devido.

Qual segmentação de plano de saúde tem mais planos?

A que soma ambulatorial e hospitalar: são 19.580 planos ativos registrados na ANS com as duas coberturas juntas, 83,6% dos planos do país.

A segmentação muda o que o rol garante?

Muda. Cada linha do Anexo I da RN 465/2021, lida ao lado da Lei 14.454/2022, indica a quais segmentações se aplica, e o procedimento que a segmentação contratada não alcança não está coberto.

Urgência e emergência são cobertas em qualquer segmentação?

São. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória essa cobertura em qualquer segmentação; no plano ambulatorial, a Resolução CONSU 13/1998 limita o atendimento às primeiras 12 horas, e ele cessa quando é preciso internar.

Plano odontológico é uma segmentação?

É. A segmentação exclusivamente odontológica é uma das previstas, e o produto pode também somar o dentista à cobertura médica, o que é raro: 565 dos 23.434 planos ativos do país.

Qual a diferença entre segmentação e acomodação?

Segmentação define o alcance da cobertura, como consulta, internação ou parto; acomodação define só o padrão de quarto da internação, enfermaria ou apartamento, e não altera o que é coberto.

A segmentação muda a carência máxima?

Muda quais tetos se aplicam. O de 300 dias para parto a termo só existe em plano com obstetrícia, e o ambulatorial fica com os de 24 horas e de 180 dias, pela Lei 9.656/1998, artigo 12, inciso V.

O que é plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia?

É a soma das três coberturas: consulta, exame e terapia no ambulatorial, internação no hospitalar, e pré-natal e parto na obstetrícia. É a cobertura médica mais completa; se o parto não está nos planos da família, pergunte ao corretor pela versão sem obstetrícia.

O plano-referência é uma segmentação?

É. A Lei 9.656/1998 criou o plano-referência como cobertura mínima e padrão de comparação: ambulatorial e hospitalar no mesmo plano, com parto, prestado exclusivamente no Brasil e em padrão de enfermaria.