O que é sinistralidade

Sinistralidade é a relação entre o quanto um grupo de beneficiários gastou em atendimentos e o quanto pagou de mensalidades no mesmo período.

Como funciona na prática

É o número que sustenta a negociação do reajuste dos planos coletivos com 30 pessoas ou mais. Grupo que usa muito recebe percentual maior no ano seguinte; grupo que usa pouco tem margem para negociar.

Por isso o reajuste desses contratos é menos previsível que o do plano individual, cujo índice máximo é publicado pela ANS.

Nos contratos com menos de 30 pessoas a conta é outra: a RN 565/2022 junta todos eles num agrupamento único da operadora, e o reajuste sai calculado sobre o grupo inteiro, não sobre um contrato só. A regra do agrupamento não vale para o plano só de dentista.

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Perguntas frequentes sobre sinistralidade

O que mais perguntam sobre este termo, respondido com a norma da ANS e a lei dos planos de saúde.

Sinistralidade alta encarece o plano da empresa?

Encarece na renovação, nos contratos com 30 pessoas ou mais. Num contrato de mensalidade fechada, um ano de sinistralidade alta chega como percentual de reajuste na renovação seguinte; no contrato de pós-pagamento, chega direto na fatura.

Com que frequência o plano coletivo pode ser reajustado?

No máximo uma vez a cada 12 meses: nenhum contrato coletivo pode ser reajustado em periodicidade inferior a doze meses. A sinistralidade que entra na conta é apurada nos 12 meses anteriores à data-base de aniversário, pelo artigo 27, inciso II, da RN 565/2022.

Como se calcula a sinistralidade do plano?

Pela proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apurada nos 12 meses consecutivos anteriores à data-base de aniversário do contrato. É o que diz o artigo 27, inciso II, da RN 565/2022.

A sinistralidade olha para cada beneficiário?

Não. A conta olha para a carteira, o conjunto do contrato, e não para o beneficiário sozinho; um grupo que usou muito e pagou muito pode ter proporção melhor que um grupo que usou pouco e pagou pouco.

Contrato pequeno é reajustado pela própria sinistralidade?

Não. Abaixo de 30 beneficiários, o artigo 37 da RN 565/2022 obriga a operadora a juntar todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários num agrupamento e a calcular um percentual único de reajuste para ele; o plano só de dentista fica fora dessa regra. Se a sua empresa é pequena, peça uma proposta para ela com os planos que atendem a sua cidade.

Sinistralidade baixa dá desconto no plano?

Não automaticamente. Num grupo de 30 ou mais, sinistralidade baixa vira argumento de negociação na renovação, e não crédito ou devolução.

Existe sinistralidade no plano individual?

Não como critério de reajuste. No plano individual ou familiar, o aumento anual segue o índice máximo que a ANS calcula pelos critérios da RN 441/2018, e não o uso do contrato.

O que pedir à operadora sobre a sinistralidade?

A memória de cálculo que liga a sinistralidade apurada ao percentual proposto, junto com a cláusula de reajuste inteira. Sem esse passo, não há como saber se o número descreve o uso da carteira.

A mudança de faixa etária entra na sinistralidade?

Não. A variação por mudança de faixa etária corre em paralelo, segue as dez faixas da RN 563/2022 e alcança só quem mudou de faixa; quando o aumento chega como número único, vale pedir os dois efeitos separados.

A coparticipação ajuda a controlar a sinistralidade?

Pode ajudar. Com ela, quem usa paga uma parte de cada atendimento, o que pesa na decisão de usar, e é o uso do grupo que forma a sinistralidade do ano seguinte.