NEGATIVA DE COBERTURA · AS DUAS REGRAS
Plano de saúde negou reembolso
O reembolso tem duas regras na norma: a devolução integral e a devolução no limite do contrato. Qual delas vale depende do que o contrato prevê.
Veja quando ele é devido, as duas regras e o que a coparticipação faz. Assim você sabe qual parágrafo vale para o seu pedido.
- A subseção do reembolso tem um artigo só
- A regra muda se o contrato prevê livre escolha
- O prazo conta da data da solicitação
Operadoras registradas e fiscalizadas pela ANS, conforme a Lei 9.656/1998.
a regra é o que a norma do reembolso tem em dobro: uma devolve o que foi pago por inteiro, a outra devolve nos limites que o contrato escreveu. O parágrafo que se aplica ao caso decide qual das duas vale, e é por ele que vale começar a conversa.
- Unimed
- Amil
- Bradesco Saúde
- SulAmérica
- Hapvida
- NotreDame Intermédica
- Porto Seguro Saúde
- Golden Cross
Como a norma do plano de saúde organiza o reembolso
O reembolso não é um procedimento: é a devolução de um dinheiro que já saiu. Por isso ele não aparece na lista de cobertura obrigatória — a palavra não está em nenhum dos dois anexos dela — e mora noutro lugar, na resolução que trata da garantia de atendimento. Lá ele tem uma subseção própria, com um artigo só, e esse artigo é curto e denso: um caput e quatro parágrafos. O caput diz quando a devolução é integral e em que prazo; os parágrafos dizem quando ela passa a ser medida pelo contrato, quando volta a ser integral mesmo em contrato com tabela, o que pode ser descontado dela e o que acontece quando o que foi pago foi o transporte. São situações diferentes, com respostas diferentes, e é comum que a conversa toda aconteça sem ninguém dizer em qual delas o caso está.
- Um artigoé tudo o que a norma da ANS escreve sobre reembolso: o artigo 10 da RN 566/2022
- Quatro parágrafosé o que o artigo do reembolso abre depois do caput, e cada um deles descreve outra situação
- 30 diasé o prazo que o caput escreve, contado da data da solicitação de reembolso, não da data do atendimento
- Zero vezesé quantas a palavra reembolso aparece nos dois anexos da lista de cobertura obrigatória, contado nas cópias oficiais
- Você conta onde mora e quem vai usar o planoCada idade muda a mensalidade, e cada cidade tem os seus planos à venda.
- No WhatsApp, diga se quer reembolsoPergunte ao corretor quais planos da proposta têm livre escolha de médicos e hospitais, e como a devolução é calculada em cada um.
- A proposta chega por escrito no celularCom o preço, a carência e os hospitais de cada plano, para comparar com o contrato que negou a devolução.
Sem compromisso: peça a sua proposta agora e decida com calma.
Quando o reembolso do plano de saúde passa a ser devido
O caput não trata de livre escolha: trata do que acontece quando a garantia de atendimento não foi cumprida.
Cada pedaço do caput é uma condição. Ele diz que, na hipótese de descumprimento do disposto nos artigos 4º, 5º ou 6º da mesma resolução, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Os três artigos que o caput invoca são os que fixam a garantia de atendimento: os prazos, o alcance pelo município e o que a operadora deve quando não há quem atenda por perto. O caput lhes dá o papel de pressuposto: sem descumprimento daquela garantia, esta regra não se aplica ao caso.
A segunda condição é a que mais se perde na conversa: caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. A regra do caput nasce de um pagamento que já aconteceu, feito porque o atendimento não veio pela via que deveria. É uma devolução, e não uma forma alternativa de usar o plano.
Depois de uma recusa de devolução, pergunte por escrito à operadora se ela respondeu com base nesta regra ou na cláusula de reembolso do contrato. São regras diferentes; se a recusa vale, quem avalia é a ANS, numa reclamação, ou um advogado.
O caput do artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, com a remissão que ele faz aos artigos da mesma resolução que fixam a garantia de atendimento, com a exigência de que o beneficiário tenha sido obrigado a pagar os custos do atendimento, com o reembolso integral, com o prazo de até 30 dias contado da data da solicitação e com a inclusão das despesas de transporte, lido no texto integral do ato em outubro de 2026.
As duas regras do reembolso no plano de saúde
Um parágrafo manda medir pelo contrato; o seguinte devolve o caso ao caput quando o contrato não tem o que medir.
O parágrafo 1º é curto. Nele está escrito que, para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. É a segunda regra: nesses produtos, o que se devolve é medido pela tabela que o contrato escreveu, e não pelo que foi pago.
O parágrafo 2º completa a leitura, e quase nunca aparece na conversa. Nele está escrito que, nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput do artigo.
Lidos juntos, os dois parágrafos desenham uma regra de três passos. Se o produto não prevê livre escolha, a regra é a do caput. Se prevê e o procedimento está na cláusula, com tabela, a regra é a do contrato. Se prevê, mas o procedimento não está na cláusula, ou não há tabela prevista, a regra volta a ser a do caput — e é a norma que manda voltar, não a interpretação de ninguém.
Isso muda o que convém pedir e guardar. A pergunta deixa de ser quanto a operadora devolve e passa a ser qual dos três casos é o seu, o que se responde com dois documentos: a cláusula de reembolso do seu contrato e o nome do procedimento como ele foi solicitado. Se for trocar de plano, peça ao corretor a cláusula de reembolso de cada opção antes de assinar.
Os parágrafos 1º e 2º do artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, o primeiro mandando efetuar o reembolso nos limites do estabelecido contratualmente nos produtos com livre escolha de prestadores, e o segundo devolvendo o caso à regra do caput quando o procedimento não estiver na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela, lidos no texto integral do ato em outubro de 2026.
O relógio dos 30 dias do reembolso no plano de saúde
O caput escreve de onde o prazo conta, e não é da data do atendimento nem da data do pagamento.
O prazo está no caput, com as duas informações que um prazo precisa ter: a extensão e o termo inicial. A extensão é de até 30 dias. O termo inicial é a data da solicitação de reembolso — não a data em que o atendimento aconteceu, não a data em que o beneficiário pagou e não a data em que a operadora concluiu a análise.
Isso tem uma consequência concreta. O documento que marca o início do prazo é o do pedido, com data. É ele, e não o recibo do que foi pago, que permite dizer em que dia o relógio começou a correr — e é por isso que vale guardar o comprovante da solicitação com a mesma atenção que se guarda a nota do atendimento.
Esse prazo não é o mesmo da resposta a um pedido de cobertura. O tempo que a operadora tem para responder a um pedido, e a forma pela qual a recusa precisa chegar, estão na RN 623/2024. Aqui o prazo é o do pagamento da devolução.
O artigo não escreve prazo para o beneficiário pedir, nem prazo diferente para cada regra: o de até 30 dias contados da solicitação está escrito no caput, e é dele que os parágrafos partem quando mandam observar a regra do caput.
O prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, está no caput do artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, lido no texto integral do ato em outubro de 2026. Os parágrafos 2º e 4º do mesmo artigo remetem à regra do caput.
O que a coparticipação faz no reembolso do plano de saúde
Um parágrafo de uma linha autoriza o desconto, e ele tem um pressuposto escrito.
O parágrafo 3º é o mais curto do artigo e diz o seguinte: nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. Uma linha, e ela resolve uma discussão frequente sobre devolução que chega menor do que a conta apresentada.
O pressuposto está na própria frase, e é a parte que interessa. O desconto vale nos contratos que preveem a cláusula; fora deles, falta o valor de que o texto fala, e nada há a deduzir. Não se trata, portanto, de uma permissão geral: ela nasce do que o seu contrato tem escrito, e a cópia dele resolve a dúvida.
O parágrafo também deixa coisas de fora: não fixa quanto, não estabelece forma de cálculo e não autoriza desconto de outra natureza. Ele diz que aquele valor, o da coparticipação prevista, pode ser deduzido — e a palavra deduzido pressupõe uma conta que começa no valor do reembolso devido pela regra aplicável.
Para entender a devolução, peça por escrito a memória de cálculo: o valor de partida, a regra usada e o que foi deduzido, com o nome da cláusula que autoriza cada desconto.
O parágrafo 3º do artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que permite deduzir do reembolso pago ao beneficiário o valor de coparticipação nos contratos com previsão dessa cláusula, lido no texto integral do ato em outubro de 2026.
O transporte dentro do reembolso do plano de saúde
O último parágrafo não repete o caput: ele descreve o caso em que só o transporte foi pago.
O caput já manda incluir as despesas com transporte na devolução integral, e por isso é fácil ler o parágrafo 4º como repetição. Não é. O que está escrito nele é que, nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
A diferença está no que cada um pressupõe. O caput parte de o beneficiário ter sido obrigado a pagar os custos do atendimento, e manda devolver também o transporte como acessório daquela conta. O parágrafo 4º parte de outra situação: o atendimento pode até ter acontecido pela rede, e o que ficou com o beneficiário foi a despesa de transporte que era da operadora.
Pelo texto, o parágrafo liga a devolução a dois fatos: a responsabilidade da operadora de transportar e a despesa paga pelo beneficiário. Os dois se provam com documento, e o pagamento do atendimento não está entre eles.
E a devolução, aqui, é integral: o parágrafo escreve reembolsá-lo integralmente, sem remeter a tabela nem a limite contratual. É o único parágrafo do artigo que fixa a medida da devolução sem passar pela cláusula do contrato.
O parágrafo 4º do artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que manda reembolsar integralmente as despesas de transporte quando existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário e este é obrigado a arcar com elas, lido no texto integral do ato em outubro de 2026, ao lado do caput do mesmo artigo.
Onde o reembolso não está escrito no plano de saúde
A palavra não aparece nos dois anexos da lista de cobertura, nenhuma vez.
Muita gente procura o reembolso no lugar errado, e o lugar errado é o mais intuitivo: a lista de cobertura obrigatória. Nas cópias oficiais dos dois anexos dessa lista, a palavra não aparece nenhuma vez.
O motivo é de desenho, e ele explica o resto. A lista cataloga procedimentos — atos de atender, com as condições de cada um. Reembolso não é um ato de atender: é a devolução de um dinheiro que alguém pagou porque o atendimento não veio pela via contratada. Por isso ele mora na resolução que trata da garantia de atendimento, e não na que lista as coberturas.
Essa separação também diz o que não se resolve com argumento de cobertura. Mostrar que o procedimento está na lista obrigatória responde que ele é devido; não responde por qual regra a devolução é medida, nem em que prazo. Cada pergunta se responde com o seu texto.
O pedido de reembolso, quando feito, vira um registro de atendimento com número de protocolo, e o que esse número guarda está noutra resolução da agência, a RN 623/2024.
A contagem de ocorrências da palavra reembolso foi feita nas cópias oficiais do Anexo I e do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, consolidados e em vigor em outubro de 2026.
O que essa norma do plano de saúde não decide sobre o reembolso
O artigo escreve a regra, o prazo e os descontos. Quatro perguntas ficam fora dele.
Quanto cada procedimento vale na cláusula do seu contrato, como esse valor se forma e com que critério ele é atualizado é matéria contratual, e muda de plano para plano. O artigo diz em que casos a tabela vale e em que casos ela sai de cena. Num plano novo, pergunte ao corretor como é a tabela de cada opção.
Também não está aqui a forma do pedido. Que documento acompanha a solicitação, por qual canal ela entra e como o protocolo é emitido são assunto de outra resolução da agência. O artigo escreve o prazo e a regra, e conta o prazo da data da solicitação, qualquer que tenha sido o canal.
Fica de fora, por igual, o que recai sobre a operadora que descumpre. Essa cadeia tem outro destinatário, outro rito e outro tempo, e nada do que acontece nela aproxima a devolução de quem está esperando — nem serve de argumento dentro do próprio pedido.
Por fim, o artigo não diz se a recusa do seu reembolso estava certa. Quem avalia é a ANS, numa reclamação, ou um advogado.
O alcance está no artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que descreve a regra, o prazo e os descontos do reembolso e nada escreve sobre o conteúdo da tabela contratual, a forma do pedido, o canal de entrada ou a consequência para quem descumpre.
Reembolso no plano de saúde: o que cada parte do artigo decide
O caput e os quatro parágrafos lado a lado, com o pressuposto de cada um e a medida da devolução que ele manda aplicar.
| A parte do artigo | O pressuposto escrito nela | A medida da devolução | O que ela não resolve |
|---|---|---|---|
| O caput | Descumprimento da garantia de atendimento e beneficiário obrigado a pagar os custos do atendimento | Integral, inclusive as despesas com transporte, em até 30 dias contados da data da solicitação | Não trata de produto com livre escolha de prestadores |
| O parágrafo 1º | Produto que prevê a opção de acesso a livre escolha de prestadores | Nos limites do estabelecido contratualmente | Não escreve o conteúdo da tabela: isso é cláusula do contrato |
| O parágrafo 2º | Produto com livre escolha, mas procedimento fora da cláusula de reembolso ou sem previsão contratual de tabela | A do caput: volta a ser integral | Não dispensa a solicitação nem muda o termo inicial do prazo |
| O parágrafo 3º | Contrato com previsão de cláusula de coparticipação | O valor da coparticipação pode ser deduzido do reembolso pago | Não fixa quanto nem autoriza desconto de outra natureza |
| O parágrafo 4º | Responsabilidade da operadora em transportar, e beneficiário obrigado a arcar com a despesa de transporte | Integral, sem remissão a tabela ou limite contratual | Não exige que o beneficiário tenha pagado o atendimento |
O quadro reproduz o artigo 10 da RN 566/2022 da ANS, caput e parágrafos 1º a 4º, lido no texto integral do ato em outubro de 2026. A subseção Do Reembolso dessa resolução é formada por esse artigo apenas.
Erros de quem teve o reembolso negado pelo plano de saúde
- Discutir o valor antes de saber qual regra se aplicaSão duas: a integral do caput e a dos limites do contrato. A pergunta útil é qual delas a operadora usou, e por qual parágrafo.
- Parar no parágrafo que manda medir pelo contratoO parágrafo seguinte devolve o caso à regra do caput quando o procedimento não está na cláusula de reembolso ou quando não há previsão contratual de tabela. Ler um sem o outro é ficar com metade da regra.
- Contar o prazo da data do atendimentoO caput conta de até 30 dias da data da solicitação de reembolso. O documento que marca o início do relógio é o do pedido, com data.
- Procurar reembolso na lista de cobertura obrigatóriaA palavra não aparece nos dois anexos dela, nenhuma vez. Reembolso não é procedimento: é devolução, e mora na resolução da garantia de atendimento.
- Aceitar desconto sem a cláusula que o autorizaO parágrafo 3º permite deduzir o valor de coparticipação nos contratos que preveem essa cláusula. Pedir a memória de cálculo mostra o que foi deduzido e com que base.
- Desistir da despesa de transporte porque o atendimento foi pela redeO parágrafo 4º trata exatamente dessa hipótese: existindo responsabilidade da operadora em transportar e tendo o beneficiário arcado com a despesa, a devolução é integral.
- Assinar contrato sem ler a cláusula de reembolso inteiraÉ ela que decide, nos produtos com livre escolha, se a devolução será medida por tabela ou se o caso volta ao caput. Lê-se antes, não depois.
Reembolso num plano de saúde novo: o que perguntar antes de trocar
O artigo 10 vale para todas as operadoras. O que muda de um plano para outro é se ele prevê livre escolha de médicos e hospitais e como a devolução é calculada. A proposta traz o preço, a carência e os hospitais de cada plano à venda na sua cidade; pergunte ao corretor quais deles têm reembolso e como funciona a tabela de cada um.
O artigo lido inteiro, caput e parágrafos
As cinco partes do artigo foram lidas no texto integral da resolução.
A regra certa para cada caso
Você vê em qual parágrafo o seu pedido se encaixa antes de discutir o valor.
O reembolso de cada plano, explicado
No WhatsApp, o corretor responde quais planos da proposta têm livre escolha e como funciona a devolução em cada um.
Proposta por escrito
Preço, carência e hospitais de cada plano no seu celular, para comparar com o contrato atual.
Perguntas frequentes sobre o reembolso do plano de saúde
O que cada parte do artigo da ANS decide sobre a devolução, e o que perguntar num plano novo.
Onde a norma do plano de saúde escreve a regra do reembolso?
No artigo 10 da RN 566/2022 da ANS, que forma sozinho a subseção chamada Do Reembolso. A resolução tem 17 artigos, e esse é o único que trata do assunto.
Quando o reembolso do plano de saúde é integral?
Quando a operadora descumpre o que a mesma resolução manda sobre garantia de atendimento e o beneficiário é obrigado a pagar os custos do atendimento, pelo caput. A devolução, nesse caso, inclui as despesas com transporte.
Em quanto tempo a operadora precisa pagar o reembolso?
O caput escreve prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso. O termo inicial é a data do pedido, e não a do atendimento nem a do pagamento feito pelo beneficiário.
Meu contrato tem livre escolha de prestadores. A regra é outra?
É. Pelo parágrafo 1º, nos produtos que preveem essa opção o reembolso é efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. É a segunda regra do artigo.
E se o procedimento não estiver na cláusula de reembolso do contrato?
Volta a valer o caput. Pelo parágrafo 2º, nos produtos com livre escolha, quando o procedimento solicitado não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela, deverá ser observada a regra do caput.
O plano de saúde pode descontar a coparticipação do reembolso?
Pode, se o contrato tiver cláusula de coparticipação. Pelo parágrafo 3º, nos contratos com essa cláusula, o valor dela poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
Paguei só o transporte. Isso entra no reembolso do plano de saúde?
Entra. Pelo parágrafo 4º, existindo responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário e tendo este sido obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
O reembolso está na lista de cobertura obrigatória da ANS?
Não. A palavra não aparece nos dois anexos dessa lista, nenhuma vez. A lista cataloga procedimentos, e reembolso é a devolução de um valor pago, não um ato de atender.
Qual documento marca o início do prazo do reembolso?
O da solicitação, com data, porque é dela que o caput manda contar. Guardá-lo ao lado do comprovante do que foi pago é o que permite dizer em que dia o prazo começou.
O artigo diz até quando eu posso pedir o reembolso?
Não diz. O artigo escreve o prazo da operadora para pagar e a regra da devolução, e não fixa prazo para o beneficiário solicitar.
Mostrar que o procedimento é de cobertura obrigatória resolve o reembolso?
Não. A cobertura obrigatória diz que o procedimento é devido; a regra e o prazo da devolução estão no artigo 10 da RN 566/2022, e é por ele que essa discussão se resolve.
Essa norma do plano de saúde diz se a recusa do reembolso estava certa?
Não diz. O artigo descreve a regra, o prazo e os descontos; se a recusa procede, cabe à ANS, numa reclamação, ou a um advogado avaliar.
Todo plano de saúde tem reembolso pela tabela do contrato?
Não. A devolução pela tabela só existe nos planos que preveem livre escolha de médicos e hospitais; a devolução integral do caput vale para qualquer plano quando a operadora descumpre a garantia de atendimento. Peça uma proposta e pergunte ao corretor quais planos têm livre escolha.
Vocês são uma operadora de plano de saúde?
Não. Atuamos na intermediação de planos de saúde: um corretor habilitado monta a sua proposta com planos de operadoras registradas na ANS. Você não paga nada ao corretor: quem remunera a corretagem é a operadora do plano que você escolher.
Peça uma proposta de plano de saúde e pergunte pelo reembolso
O corretor manda no WhatsApp o preço, a carência e os hospitais de cada plano à venda na sua cidade, e responde quais deles têm livre escolha de médicos e hospitais.