NEGATIVA DE COBERTURA · O CANAL DA AGÊNCIA
Como reclamar do plano de saúde na ANS
A reclamação feita à agência abre um procedimento com nome próprio. Ele se chama NIP, pede um dado da operadora para começar e corre em prazo contado em dias.
Veja o que a agência pede, o prazo da operadora e os seus dez dias. Assim você já reclama com o dado que abre o registro.
- A reclamação na agência abre uma NIP
- O protocolo da operadora abre o registro
- A operadora responde em dias úteis
Operadoras registradas e fiscalizadas pela ANS, conforme a Lei 9.656/1998.
artigo 12 é onde a RN 483/2022 da ANS põe um prazo do lado do beneficiário. Terminado o prazo da operadora, há dez dias para informar à agência se o caso foi resolvido, e o silêncio aciona a presunção de resolução.
- Unimed
- Amil
- Bradesco Saúde
- SulAmérica
- Hapvida
- NotreDame Intermédica
- Porto Seguro Saúde
- Golden Cross
O que acontece depois de reclamar do plano de saúde na ANS
Uma reclamação registrada na agência não fica parada esperando alguém ler. Ela entra logo num procedimento que a resolução chama de NIP e trata como fase anterior a qualquer processo. A operadora é notificada por meio eletrônico e tem prazo em dias úteis para resolver o caso e para juntar a prova de que avisou quem reclamou. Depois disso o prazo passa para o outro lado, e quem reclamou tem um prazo próprio para dizer à agência se o conflito acabou. No fim a demanda é classificada, com um resultado entre sete possíveis, e só um deles segue adiante.
- Cinco dias úteisé o prazo da operadora quando a reclamação trata de restrição de acesso à cobertura
- Dez dias úteisé o prazo quando o assunto da reclamação não é a cobertura assistencial
- Dez diasé o prazo de quem reclamou para dizer à agência se o conflito foi mesmo resolvido
- Sete resultadosé o número de classificações possíveis quando a agência encerra a análise da demanda
- Você diz quem usa o plano hoje e em que cidadeQuem está no contrato e a cidade decidem quais operadoras entram na sua proposta.
- O corretor separa os planos vendidos na sua cidadeCada cidade tem a sua oferta, e nem toda operadora vende em toda a região que aparece no registro dela.
- Você recebe a proposta no WhatsAppCom o preço, o tipo de cobertura e o tipo de quarto de cada plano, para comparar com o que você tem hoje.
Sem compromisso: peça a sua proposta agora e decida com calma.
A NIP, o procedimento que recebe a reclamação do plano de saúde
Ela tem nome na norma, e esse nome diz o que esperar do que vem depois.
Notificação de Intermediação Preliminar é o nome que a norma da ANS dá ao caminho da reclamação. O texto a define como instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos privados de assistência à saúde, incluídas as administradoras de benefícios, e diz que ela se constitui em fase pré-processual.
Fase pré-processual quer dizer anterior ao processo. A ANS não entra ali para julgar quem tem razão: entra para intermediar, ou seja, levar o caso à operadora de modo formal e com prazo, antes de qualquer outra coisa. O registro, sozinho, não decide nada.
O mesmo artigo divide a NIP em duas espécies. A NIP assistencial trata de toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial. A NIP não assistencial trata dos outros temas, desde que o beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação possa ser intermediada.
A diferença aparece no prazo. Reclamação sobre cobertura tem um prazo; sobre o resto, um prazo maior. Quando o caso mistura os dois assuntos, a norma manda aplicar o prazo mais curto à parte da cobertura e o mais longo ao restante, para a parte urgente não esperar pela mais lenta.
A definição e a classificação da NIP estão no artigo 5º, caput e parágrafo único, incisos I e II, da Resolução Normativa 483/2022 da ANS. A regra do assunto misto está no artigo 10, parágrafo 3º da mesma resolução.
O que a agência pede para registrar a reclamação do plano de saúde
Há um dado que abre o registro, e há uma exceção escrita ao lado dele.
Comece pelo que não é exigido: um canal específico. O texto diz que todas as demandas que se enquadrem nas definições da norma, recebidas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento, serão automaticamente registradas no procedimento da NIP. Não há canal certo e canal errado: o que decide é o que você relata.
O que o texto considera demanda de reclamação também está escrito: aquela em que o beneficiário, ou quem fala por ele, relate o descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais obrigatórias por parte de operadora. Reclamação, nesse sentido, é o relato de um descumprimento, e não uma insatisfação genérica com o serviço.
Agora o dado que abre o registro. A norma exige o número de protocolo gerado pela operadora em seus serviços de atendimento. É por isso que o protocolo importa tanto: sem ele, falta ao registro o que a norma pede. Se você acabou de falar com a operadora, anote o número agora.
E há a exceção, que é a mais importante da norma para quem está com pressa. Quando a cobertura pedida é de urgência ou emergência, o número de protocolo fica dispensado para registrar a reclamação. Ninguém precisa voltar à operadora para conseguir um número antes de recorrer à ANS.
Fora da urgência, se o protocolo não foi fornecido ou não houve como obtê-lo, a norma aceita elementos mínimos no lugar dele, e nomeia três: a data e a hora da ligação ou de outra forma de comunicação com o canal da operadora; a data e o local em que o beneficiário buscou atendimento presencial; ou a data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura. São dados que se anotam na hora e não se recuperam depois.
Uma última exigência vale para quem reclama em nome de outra pessoa: o texto manda indicar o vínculo que possui com o beneficiário e informar se ele, ou seu representante legal, tem conhecimento da reclamação.
O registro automático, a definição de demanda de reclamação, a exigência do protocolo, a dispensa na urgência e na emergência, os elementos mínimos e o dever de quem fala por outra pessoa estão no artigo 6º, caput e parágrafos 1º, 2º, 3º, 4º e 5º, da Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
O prazo da operadora depois da reclamação do plano de saúde na ANS
São dois prazos conforme o assunto, e a resposta tem de chegar com prova.
Recebida a demanda, a ANS notifica a operadora para que adote as medidas necessárias à solução junto ao beneficiário. O prazo depende da espécie: até cinco dias úteis na NIP assistencial e até dez dias úteis na NIP não assistencial. Quem define qual dos dois vale é o assunto da reclamação, e não a gravidade que você vê no caso.
Esse prazo é para resolver, não só para responder. A norma cobra, em separado, que a resposta seja anexada no site da ANS, com todos os documentos necessários à análise, incluindo a prova de contato com o beneficiário ou com quem falou por ele.
E essa prova tem conteúdo definido. A documentação anexada precisa demonstrar de forma inequívoca uma de duas coisas: ou a solução da demanda, provando por qualquer meio hábil que o beneficiário foi informado da solução dentro do prazo, com o meio de contato usado, a data e o teor do que foi dito; ou a não procedência da demanda.
Quando nada disso é cumprido, o próprio texto diz o que acontece: a demanda passa a ser classificada como não resolvida. Não é uma avaliação sobre quem tinha razão, e sim a consequência de o prazo ter corrido sem a prova que a norma exige.
Os prazos por espécie estão no artigo 10, caput e incisos I e II; a obrigação de anexar a resposta e o conteúdo da comprovação estão no artigo 11, caput e parágrafos 1º e 2º, da Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
Os dez dias de quem reclamou do plano de saúde na agência
Terminado o prazo da operadora, o prazo passa a ser seu, e ficar calado tem efeito escrito.
Findo o prazo da operadora, a resolução dá ao beneficiário uma janela para se manifestar, e descreve duas saídas. A demanda será considerada resolvida se, dentro dos dez dias subsequentes, ele informar que o conflito foi solucionado pela operadora — ou se não efetuar contato de retorno junto à agência noticiando que a demanda ainda carece de solução.
Releia a segunda saída com atenção, porque ela surpreende: o silêncio tem o mesmo efeito da confirmação. Quem não volta a falar com a ANS nesse prazo tem a demanda tratada como resolvida, por presunção. Não é preciso documento nenhum: basta o tempo passar.
A norma não deixa essa consequência escondida. Ela manda informar o beneficiário, já no registro da reclamação, da necessidade de retornar o contato, e com clareza sobre o que a presunção significa. O aviso se repete quando o prazo da operadora termina: ali se lembra o tempo que resta e se diz que a omissão acarreta a presunção de resolução.
E o caso pode ser retomado depois, sem prazo. A presunção não impede o beneficiário de, a qualquer tempo, voltar a falar com a ANS relatando que a demanda não foi solucionada: nesse caso ela é reaberta e encaminhada para classificação. Quem perdeu a janela perdeu tempo, não o caso.
A janela de retorno e as duas hipóteses estão no artigo 12, caput e incisos I e II; a reabertura a qualquer tempo no parágrafo 1º; e os dois avisos devidos ao beneficiário nos parágrafos 3º e 4º do mesmo artigo, na Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
As duas contagens da reclamação do plano de saúde na agência
Uma a norma escreve em dias úteis; a outra, apenas em dias. A diferença está no texto, e ela muda a data no calendário.
O prazo da operadora está escrito com todas as letras em dias úteis, e a resolução ainda diz de quando ele parte: do primeiro dia útil seguinte à data em que a notificação ficou disponível no espaço eletrônico dela. Fim de semana e feriado não entram nessa conta.
O prazo do beneficiário aparece de outro jeito. Ao tratar do retorno que ele deve dar, o texto fala em dias, sem a qualificação que usou no artigo anterior. A diferença é pequena na leitura e grande no calendário: a mesma quantidade de dias vence em datas distintas conforme a contagem seja de dias corridos ou de dias úteis.
E há uma diferença que pesa na contagem. A data que faz o primeiro prazo correr é a da notificação disponibilizada à operadora, e essa data quem reclamou não vê no próprio calendário. Por isso o segundo aviso previsto na norma existe: é ele que informa o tempo que resta quando o prazo da operadora termina.
A contagem em dias úteis e o termo inicial estão no artigo 10, incisos I e II e parágrafos 1º e 2º; a contagem do retorno, no artigo 12, caput, e o aviso ao beneficiário no parágrafo 4º do mesmo artigo, da Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
Como a agência classifica a reclamação do plano de saúde
O encerramento tem sete resultados possíveis, e só um deles segue adiante.
Encerrados os prazos, a demanda recebe uma classificação. A norma limita o material dessa análise: ela se aterá ao relato do beneficiário e à resposta apresentada pela operadora. Nada além dos dois entra na conta.
Os resultados possíveis estão listados um a um: não há indício de infração; resolvida através da reparação voluntária e eficaz; não resolvida; beneficiário não pertence à operadora; demanda em duplicidade; insuficiência de dados mínimos para identificar o beneficiário, a operadora e a infração relatada; ou agente regulado não responsável.
Entre os sete, apenas um prossegue. O texto é expresso: a demanda classificada como não resolvida é a única hipótese que seguirá para a fase seguinte, enquanto as demais são finalizadas depois da classificação. As duas últimas hipóteses da lista têm ainda um desdobramento próprio: quando o beneficiário não pertence àquela operadora, ou quando a responsável é outra, uma nova demanda é registrada contra a empresa certa.
Classificação encerrada não é porta fechada. Se depois se constatar que as razões do arquivamento não se sustentam, em algumas das hipóteses a demanda é reaberta e segue o seu caminho; e a qualquer tempo, de forma motivada, a própria ANS pode reabrir por conta própria uma demanda registrada nos seus canais.
Para acompanhar tudo isso, há um caminho escrito. Quem se cadastra no site da ANS tem acesso à NIP da sua demanda, inclusive à resposta anexada pela operadora, e é informado do relatório final por um espaço próprio ali. Quem não se cadastrar também tem como saber: pode obter notícia da conclusão pela central de atendimento ou em qualquer núcleo da ANS, e pedir vista ou cópia dos documentos juntados.
O material da análise e as sete indicações estão no artigo 14, caput, incisos I, II, III, IV, V, VI e VII, com a reabertura nos parágrafos 4º, 5º e 6º; o encaminhamento exclusivo da demanda não resolvida está no artigo 15; e o acesso do beneficiário ao procedimento no artigo 8º, caput e parágrafo único, e no artigo 14, parágrafos 2º e 3º — todos da Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
O que essa norma do plano de saúde não decide
Ela organiza o caminho da reclamação. Três perguntas ficam fora dela, de propósito.
A primeira é o mérito. Em nenhum momento a norma diz se um procedimento é coberto no seu contrato, nem se a recusa que você recebeu se sustenta. Ela cuida de como a demanda entra, de quanto tempo a operadora tem e de como o caso é encerrado. Se a cláusula usada pela operadora alcança a sua situação depende do contrato e da cobertura contratada.
A segunda é o resultado. A classificação final não é uma decisão a favor de alguém: ela descreve o que aconteceu com a demanda, e por isso os resultados possíveis incluem duplicidade e dados insuficientes ao lado de resolvida e não resolvida. O próprio texto chama a NIP de fase pré-processual, e essa fase não termina em sentença.
A terceira é o que acontece com a operadora depois. O que a ANS faz com uma demanda não resolvida e o que se aplica a quem descumpre estão em outras normas, com outro procedimento. Quem está esperando autorização precisa do prazo e do canal; a punição de quem errou corre à parte e não adianta o atendimento.
Nada disso diminui o valor do registro: a intermediação formal, com prazo e com prova documentada, é o que um telefonema sem protocolo não produz. E se o problema fizer você querer outro plano, a portabilidade de carências, a troca de plano sem cumprir a carência de novo, tem regras próprias da ANS: o corretor confere se o seu caso se encaixa.
O alcance do procedimento está no artigo 5º, caput, e os limites do que a classificação examina no artigo 14, caput, da Resolução Normativa 483/2022 da ANS.
Reclamação do plano de saúde na ANS: quem age em cada etapa
Do registro na agência ao encerramento da demanda, com o prazo e o que fica documentado em cada passo.
| A etapa | De quem é o ato | O prazo da norma | O que fica registrado |
|---|---|---|---|
| A reclamação é registrada | De quem reclama, em qualquer canal da agência | Sem prazo fixado na norma | O protocolo da operadora, ou os elementos mínimos |
| A operadora é notificada | Da agência, por meio eletrônico | Conta do primeiro dia útil seguinte | A data em que a notificação ficou disponível |
| A solução é buscada | Da operadora | Cinco dias úteis na assistencial, dez na não assistencial | A ciência dada a quem reclamou, com data e teor |
| A resposta é anexada | Da operadora | Até dez dias úteis da notificação | A solução comprovada ou a não procedência |
| O retorno é dado à agência | De quem reclamou | Dez dias depois de terminar o prazo da operadora | Se o conflito foi ou não solucionado |
| A demanda é classificada | Da agência | Depois de vencidos os prazos anteriores | Uma das sete indicações do relatório conclusivo |
As etapas reproduzem os artigos 5º, 6º, 10, 11, 12, 14 e 15 da RN 483/2022 da ANS, em vigor. Dessa resolução, a RN 623/2024 alterou apenas o artigo 33, que trata de desconto no pagamento de multa e não entra aqui. O prazo para realizar o procedimento é outro assunto, de outra norma da agência.
Erros de quem vai reclamar do plano de saúde na ANS
- Deixar o atendimento sem anotar o número de protocoloA norma pede esse número para registrar a reclamação. Fora da urgência e da emergência, quem não o tem precisa apresentar no lugar dele a data e a hora do contato, ou a data e o local do atendimento presencial.
- Adiar o registro porque falta o protocolo num caso urgenteQuando a cobertura pedida é de urgência ou emergência, o texto dispensa o protocolo para o registro. Esperar por ele nessa situação atrasa o caminho sem necessidade.
- Procurar o canal certo antes de reclamarDemandas recebidas por quaisquer dos canais de atendimento da agência são registradas automaticamente no mesmo procedimento. O que decide o enquadramento é o relato, não o canal usado.
- Sumir depois de registrar a reclamaçãoNão voltar a falar com a agência dentro da janela de dez dias produz presunção de resolução, exatamente como se o conflito tivesse acabado. O silêncio, ali, tem efeito previsto no texto.
- Tomar a demanda encerrada como palavra finalA presunção não impede retomar o contato a qualquer tempo relatando que nada foi solucionado, e nesse caso a demanda é reaberta e segue para classificação.
- Esperar que a agência diga quem tinha razãoA análise se atém ao relato e à resposta da operadora, e a NIP é uma fase anterior ao processo. Ela intermedia e documenta; não examina o mérito da cobertura.
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Perguntas frequentes sobre reclamar do plano de saúde na ANS
O que a resolução da agência prevê em cada etapa, com o artigo de cada resposta indicado.
Como reclamar do plano de saúde na ANS?
Registrando a demanda em um dos canais de atendimento da agência. O artigo 6º da RN 483/2022 diz que todas as demandas que se enquadrem nas definições da norma, recebidas por quaisquer de seus canais, serão automaticamente registradas no procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP.
O que é NIP no plano de saúde?
É a Notificação de Intermediação Preliminar. Pelo artigo 5º da RN 483/2022, trata-se de instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e operadoras, inclusive administradoras de benefícios, e que se constitui em fase pré-processual.
Preciso do protocolo para reclamar do plano de saúde?
Em regra, sim. O artigo 6º, parágrafo 3º da RN 483/2022 exige, para o registro da demanda de reclamação, o número de protocolo gerado pela operadora em seus serviços de atendimento. O parágrafo 4º abre exceção para a cobertura pedida em caráter de urgência e emergência, em que o fornecimento do número fica dispensado.
E se a operadora não me deu protocolo no plano de saúde?
A norma aceita elementos mínimos no lugar dele. O artigo 6º, parágrafo 5º da RN 483/2022 nomeia a data e a hora da ligação ou de outra forma de comunicação com o canal da operadora, a data e o local em que o beneficiário buscou atendimento presencial, ou a data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura.
Qual é o prazo da operadora depois da reclamação do plano de saúde?
Pelo artigo 10 da RN 483/2022, até cinco dias úteis na NIP assistencial e até dez dias úteis na NIP não assistencial, para adotar as medidas necessárias à solução da demanda junto ao beneficiário.
De quando conta o prazo da reclamação do plano de saúde?
Do primeiro dia útil seguinte à notificação. O artigo 10, parágrafos 1º e 2º da RN 483/2022 considera a operadora notificada na data em que a notificação fica disponível no espaço próprio do site da agência, e a contagem começa no primeiro dia útil seguinte a essa data.
Minha reclamação do plano de saúde trata de dois assuntos. Qual prazo vale?
Os dois. O artigo 10, parágrafo 3º da RN 483/2022 manda observar o prazo mais curto quanto à eventual cobertura assistencial e o prazo maior quanto aos demais assuntos, dentro da mesma demanda.
O que a operadora precisa provar na reclamação do plano de saúde?
Que resolveu o caso, ou que a reclamação não procede. Segundo o artigo 11 da RN 483/2022, ela anexa a resposta no site da agência com os documentos necessários à análise, e a documentação precisa demonstrar de forma inequívoca a solução, com o meio de contato, a data e o teor do aviso dado ao beneficiário, ou a não procedência.
Preciso responder alguma coisa depois de reclamar do plano de saúde?
Sim, e esse é o ponto que mais passa despercebido. O artigo 12 da RN 483/2022 considera a demanda resolvida se, nos dez dias subsequentes ao prazo da operadora, o beneficiário informar que o conflito foi solucionado ou simplesmente não efetuar contato de retorno junto à agência.
Perdi o prazo de retorno da reclamação do plano de saúde. Acabou?
Não acabou. O artigo 12, parágrafo 1º da RN 483/2022 diz que a presunção de resolução não impede o beneficiário de, a qualquer tempo, retornar o contato relatando que a demanda não foi solucionada, hipótese em que ela será reaberta e encaminhada para classificação.
A agência me avisa sobre esse prazo do plano de saúde?
Avisa, duas vezes. O artigo 12, parágrafos 3º e 4º da RN 483/2022 prevê um aviso no registro da reclamação, informando com clareza a necessidade do retorno, e outro quando termina o prazo da operadora, lembrando o tempo restante e o efeito da omissão.
Como fico sabendo o resultado da reclamação do plano de saúde?
Pelo site da ANS, se você se cadastrar; sem cadastro, pela central de atendimento ou pelos núcleos da agência. Pelo artigo 8º da RN 483/2022, quem se cadastra tem acesso à NIP da sua demanda, inclusive à resposta anexada pela operadora, e o artigo 14, parágrafos 2º e 3º, trata do aviso do relatório final nos dois casos.
Quais são os resultados possíveis da reclamação do plano de saúde?
O artigo 14 da RN 483/2022 lista sete: não há indício de infração; resolvida através da reparação voluntária e eficaz; não resolvida; beneficiário não pertence à operadora; demanda em duplicidade; insuficiência de dados mínimos; e agente regulado não responsável. Pelo artigo 15, só a classificada como não resolvida prossegue.
Essa norma do plano de saúde diz se a negativa estava certa?
Não diz. O artigo 14 da RN 483/2022 limita a análise ao relato do beneficiário e à resposta apresentada pela operadora, e o artigo 5º classifica o procedimento como fase pré-processual. Se a cláusula usada pela operadora alcança o seu contrato é outra pergunta, que essa resolução não responde.
Dá para trocar de plano sem cumprir carência de novo?
Dá, pela portabilidade de carências, quando o seu caso cumpre as regras da ANS para ela, entre elas a prova do prazo de permanência no plano atual e da mensalidade em dia. O corretor confere o seu caso e manda a sua proposta.
Posso reclamar do plano de saúde em nome de outra pessoa?
Pode, e a norma diz como. O artigo 6º, parágrafo 2º da RN 483/2022 manda que quem reclama indique o vínculo que tem com o beneficiário e informe se o beneficiário ou o seu representante legal sabe da reclamação.
Vocês são uma operadora de plano de saúde?
Não. Atuamos na intermediação de planos de saúde: um corretor habilitado monta a sua proposta com planos de operadoras registradas na ANS. Você não paga nada ao corretor: quem remunera a corretagem é a operadora do plano que você escolher.
Receba uma proposta para comparar com o seu plano
O corretor envia no seu WhatsApp os planos vendidos onde você mora, com o preço, o tipo de cobertura e o tipo de quarto de cada um, para você decidir se fica no plano atual ou se troca.